上海野马环保设备工程有限公司“1·4”火灾事故调查报告

上海野马环保设备工程有限公司弄上海生物能源再利用项目三期在建生物养殖车间楼顶发生一起火灾事故，过火面积约200m2，未造成人员伤亡。接到事故报告后，各级领导高度重视。市委常委、常务副市长吴伟，浦东新区区委常委、副区长吴强，市应急管理局局长马坚泓，市消防救援局局长梁云红、副局长朱志祥等到场指挥火灾扑救工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）、《上海市火灾事故调查处理暂行办法》（沪消〔2024〕70号）等相关法律法规规章的要求，由浦东新区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）牵头，会同浦东新区消防救援局、上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、老港镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会、上海市建设工程安全质量监督总站派员组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故基本情况（一）项目基本情况上海生物能源再利用项目三期工程，建设单位为上海老港固废综合开发有限公司，由上海市政工程设计研究总院（集团）有下简称：建工四建）及上海环境卫生工程设计院有限公司（以下简称：环境院）3家单位组成EPC联合体联合总承包，监理单位为上海三凯工程咨询有限公司（以下简称：三凯咨询），事发设备供货安装单位为上海野马环保设备工程有限公司（以下简称：（二）事故相关单位情况1.野马环保，统一社会信用代码：913101067927657720，成立时间：2006年9月12日，注册地址：江场三路151号301室，法定代表人：张倚马，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括：环保设备销售、安装，从事环保成套设备的组装、生产和植物液的罐装、包装，环保成套设备的销售等。2.环境院，统一社会信用代码：913101016311332990，成立时间：1996年2月6日，注册地址：上海市黄浦区建国中路10号1号楼1216单元，法定代表人：邱江，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围包括：许可项目：建设工程设计；建设工程施工；建设工程勘察等。一般项目：资源再生利用技术研发；生物化工产品技术研发；固体废物治理；环境卫生公共设施安装服务；机械电气设备销售；生活垃圾处理装备销售；环境保护专用设备销售；公共事业管理服务环境院具备市政公用工程施工总承包二级、环保工程专业承包二级资质，证书编号：D231562479，有效期至2027年2月17许可范围：建筑施工，有效期至2026年4月13日。3.市政总院，统一社会信用代码：913100004250256419，成立时间：1994年3月11日，注册地址：上海市杨浦区中山北二路901号，法定代表人：张亮，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围包括：许可项目：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程监理；建筑劳务分包；建设工程施工；城市生活垃圾经营性服务；城市建筑垃圾处置（清运）等。一般项目：工程管理服务；对外承包工程；环保咨询服务；规划设计管理；资源循环利用服务技术咨询；环境保护专用设备销售；生活垃圾处理装备销售等。市政总院具备建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级资质，证书编号：D131079693，有效期至2029年4011510，许可范围：建筑施工，有效期至2026年3月6日。4.三凯咨询，统一社会信用代码：913101106302042863，成立时间：1996年3月22日，注册地址：上海市杨浦区松花江路251弄1号303室，法定代表人：曹一峰，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括：许可项目：建设工程监理等。一般项目：工程管理服务；设备监理服务；消防技术服务；建设工程消防验收现场评定技术服务等。三凯咨询具备工程监理综合资质，证书编号：E131001107，（三）承发包关系情况1.上海生物能源再利用项目三期工程取得《建筑工程施工许可证》，上海老港固废综合开发有限公司分别与三凯咨询签订了《建设工程委托监理合同》及《安全生产管理协议》，与EPC联合体（市政总院、建工四建、环境院）签订了《工程总承包合同》及《安全生产责任协议书》，约定了各自的安全生产权利、设备安装”“新建除臭系统”等内容。2.联合体成员单位之间签订了《联合体投标协议书》约定计、设备供货、安装、调试、试运行等工作”；建工四建负责项目“建安施工和竣工验收的相关工作”；环境院负责项目“部分工艺包设计、部分设备供货”。市政总院与环境院在中标后签订《协议书》，进一步明确责任分工，约定环境院负责包含除臭系3.环境院向野马环保采购了臭气净化系统成套设备（下简称“除臭装置”双方签订了《臭气净化系统成套设备供货及伴随服务采购合同》，约定野马环保以“包工、包料、包供货、保证验收通过”的方式为环境院提供9套末端除臭系统及配套设备，由野马环保负责设备的设计、制造、安装、调试等工作，包括负责“散件设备的现场组装”；双方同时签订了《安全生产责任协议书》，约定了各自的安全生产权利、责任和义务。4.因除臭装置体量大，无法成套运输，野马环保采取分片运送到项目上后就地组装的方式交付。由于涉及核心专利技术等原因，野马环保将装置分为塔体和风管两个部分，其中风管部分委托宁波京利通风设备有限公司（以下简称：京利通风）根据技术图纸生产，同时派出劳务工人到项目场地上根据野马环保的施工组织和具体指挥进行风管拼接，接受野马环保的全面管理，双方签订了《不锈钢风管采购合同》及《安全生产责任协议书》。（四）相关人员情况1.张冀鲁，男，32岁，京利通风班组长，负责风管安装作业及班组人员管理。张冀鲁与京利通风签订了《劳务合同》。2.张宾，男，31岁，京利通风设备组装工，负责事发焊接作业操作。张宾与京利通风签订了《劳务合同》，其持有特种作业操作证，作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业，于2024年2月5日完成复审，有效期至2026年3.张毅，男，25岁，京利通风设备组装工，负责事发焊接作业辅助。张毅与京利通风签订了《劳务合同》，其持有特种作业操作证，作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业，于2023年10月31日完成复审，有效期至20264.郭恩军，男，47岁，京利通风设备组装工，负责事发焊接作业监护。郭恩军与京利通风签订了《劳务合同》。5.郑筱凯，男，36岁，野马环保技术总工程师，负责事发除臭装置项目的设计与技术管理。6.赵都全，男，41岁，野马环保项目实施部经理，全面负责事发除臭装置安装项目的现场管理。7.贺湘，男，33岁，野马环保项目实施部质量员，负责事发项目散件外观检查、质量指标控制，事发当日负责场地值班。8.张远，男，26岁，野马环保项目实施部安全员，负责事发项目的作业安全管理。9.蒋伟，男，43岁，环境院项目经理，全面负责上海生物能源再利用项目三期工程环境院承担部分的管理及业务协调。蒋伟持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，编号：沪建安B（2023）0104728，有效期至2027年4月8日。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2024年12月7日，野马环保技术总工郑筱凯检查发现已安装的9套除臭装置部分风管上缺少取样口，便于次日告知张冀鲁具体位置，要求其自行安排，正式交付前补上即可。2025年1月4日，张冀鲁安排工人张宾、张毅、郭恩军给7号除臭装置补张冀鲁自行离开项目地块采购物品；作业期间，郭恩军去另一处10分左右，张宾用氩弧焊在风管上实施熔穿作业，烧开一个孔洞，随后使用氩弧焊将取样口焊接在孔洞处；14时20分左右，张毅发现取样口处有白烟飘出，随即和张宾使用随身携带的干粉灭火器向取样口内喷洒干粉试图灭火，并通知了张冀鲁；14时35分左右，张冀鲁到达现场，指挥作业人员拿水桶到生物养殖车间底部蓄水池处取水扑救，并向野马环保贺湘汇报情况；14时55分左右，见火势无法控制，张冀鲁拨打119报警。市消防救援局接警后，先后调派老港、祝桥、川展、龙阳、金桥等19个消防救援站共56辆消防车、150余名指战员赶赴现场处置，三、事故现场勘察及安全管理情况（一）事故现场勘查及调查情况1.事发地位于浦东新区老港镇南滨公路2088弄上海生物能源再利用项目三期在建生物养殖车间楼顶，该栋建筑主体工程基本完工，楼顶西北角布置有2套除臭装置，靠东侧的一套为事发的7号除臭装置（图1该设备主体长约35m，宽约21m，高图3该风管处有一竖管可直通设备箱体内部，竖管上有一直3.7号除臭装置内部有填充物，系用PPE材质网状外壳包裹的陶粒除臭剂，大部分填充物PPE外壳已熔溶焦化（图5）。4.浦东新区消防救援局《火灾事故认定书》认定起火时间顶东侧除臭装置内；起火点为该装置顶部西侧南起第二根风管竖管下方塑料外壳处。（二）有关单位安全管理情况1.野马环保制定了消防安全管理、安全教育培训、特种作业人员管理、动火作业管理等制度，及电焊工等工种的安全操作技术要求，提供了《动火管理制度》《安全生产管理制度和安全操作规程》汇编等材料，对项目消防安全管理、动火作业管理等均提出了要求。就除臭装置现场组装工作，野马环保指派了项目实施部经理赵都全、质量员贺湘、安全员张远三人组成临时项目部现场负责，并全面管理组装劳务工人，技术总工程师郑筱凯技术辅助。但野马环保消防安全责任制不完善，未书面明确在公司层面互不隶属的项目经理与技术总工在具体项目施工组织管理中的关系与权限，事发作业郑筱凯发现风管缺失取样口的问题并要求张冀鲁解决后，未向项目部告知相关内容，项目部对临时增加的取样口安装作业未采取消防安全管理措施。野马环保就除臭装置的组装制定了组装方案并报环境院审查，提供了《设备组装方案（臭气净化系统）》，明确了设备组装工序，辨识了火灾爆炸等风险，其设计事发设备在项目现场组装方式为各散件间用法兰螺栓连接，仅风管支架焊接、调整风管段长度等涉及零星动火作业。野马环保对进场的劳务人员进行了安全教育和工种技术交底，审查了涉及特种作业的人员资质，每日召开班前安全会，对设备组装作业每日进行安全巡查；就设备组装中存在的设备填料和风管组装工序交叉，野马环保提出了“一体化设备顶部风管组装时，切勿在塔顶动火”“有需要安装检测孔的，检测孔采用开孔器开孔，在地面焊接完成后，在塔顶安装”等要求，提供了张冀鲁、张毅、郭恩军、张宾等人签字的《风管组装岗前培训》记录、《安全日志》等教育、巡查材料。就动火作业，野马环保要求由质量员贺湘提前统一填写动火申请，经项目经理赵都全、安全员张远审核后，报环境院、市政总院共同审批，经环境院项目经理蒋伟签发许可证后方可进行，但事发动火作业未经审批，张冀鲁事发当日中午离开项目地块前曾碰见贺湘，告知要进行安装取样口的作业，贺湘未进一步询问作业时间、核验动火手续或进行防火巡查，未通知赵都全、张远，也未向环境院汇报。2.环境院制定了岗位职责、检查和隐患整改、危险作业管理等制度，提供了《安全管理制度》《EPC项目安全管理办法》《相关方安全管理办法》等文件，就生物能源再利用项目三期工负责环境院承担部分的管理。根据EPC联合体的各方约定，项目内实行按业务条线管理，条线管理与消防安全管理遵循一致原则，环境院负责除臭系统的工艺设计和设备供货指导组装，包括组装过程的消防安全管理。就除臭装置的组装，环境院编制了组装方案，并向三凯咨询报审。环境院项目部对野马环保进行了进场总交底，要求野马环保服从环境院项目部管理，做好安全教育和交底；对野马环保的工人进行了进场安全教育，审查了特种作业人员资质，对野马环保的作业进行安全检查，提供了教育交底台账、《安环检查工作联系单》等资料。但环境院项目部作业现场消防安全监督管理不到位，不了解管理范围内的作业内容，对野马环保组装作业的消防安全检查以周检为主，缺乏日常防火巡查管理，未能及时发现并制止野马环保作业人员违章动火的行为。3.市政总院制订了总承包安全管理、安全教育培训、安全生产检查、消防安全管理等制度，提供了《安全生产管理办法》汇编文件，就生物能源再利用项目三期工程成立了项目部，任命王鑫为项目经理，配备了安全员、技术员等管理人员，牵头协调项目各方面管理。市政总院对进场人员进行了入场安全教育和交底，审查了特种作业人员的资质，强调了动火作业的管理要求；就工艺设备安装制定了总体施工组织设计，并报三凯咨询审核，其中将除臭系统安装作为分部分项工程，明确方案由相关单位另行编制，同时强调施工前对整体系统进行图纸会审，避免发生冲突。事发生物养殖车间主体工程通过三凯咨询验收后，市政总院作为EPC联合体牵头单位，从建工四建接收并将屋面除臭设备基础部位转交给环境院；日常市政总院根据安排的作业内容对项目场地进行安全巡检，最后一次有生物养殖车间除臭系统风管安装施工内容安排的日期为2024年12月29日，提供了《设备基础移交会签单》《工地安全日志》等台账资料。4.三凯咨询制定了安全生产责任、检查和整改、风险防控等制度，提供了《安全生产管理规定》等材料，就生物能源再利三凯咨询对事发生物养殖车间主体结构组织了验收，对屋面除臭设备基础部位进行了检查，确认符合安装设备的条件；对除臭装置的组装方案进行了审查，对进入项目的特种作业人员资质进行了审核，每日进行防火安全巡查，重点巡查有作业计划的部位，提供了《特种作业人员报审表》《安全监督日志》等台账资料。四、事故造成的人员伤亡和直接财产损失情况事故未造成人员伤亡，过火面积约200m2，造成除臭装置内除臭剂填料塑料外壳、SMC板玻璃钢、设备风管等物品不同程度烧毁烧损，火灾直接财产损失13.74万元。五、事故原因和事故性质（一）事故发生的原因张宾等人违规作业，在除臭装置顶部使用氩弧焊熔穿不锈钢风管外壁时，高温金属熔融物掉落至装置内部引燃周边可燃物并扩大成灾，造成事故。未对临时增加的取样口安装作业采取消防安全管理措施；管理人员履职不力，作业现场防火巡查、动火作业等管理不到位，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为。（2）环境院项目部消防安全管理不力，未对管理范围内作业实行全面消防安全管理，防火巡查不到位，未及时发现并制止管理范围内存在的违章作业行为。（二）事故性质火