发热性疾病诊断及鉴别诊断发热定义病因及相关辅助检查

内容提纲发热的定义发热的发生机制发热的病因发热的临床特点及热型发热患者问诊及体格检查发热患者试验室及辅助检查原因未明发热性疾病的诊断性治疗发热的定义发热定义正常人在体温调整中枢的调整下，产热与散热处在动态平衡状态，维持人体体温在相对恒定的状态口温：36.3-37.22℃直肠内温度比口腔约高0.3-.5℃腋窝温度比口腔约低0.2-0.4℃生理状态小朋友因高代谢状态，可比成人略高，老年人低代谢率比成人低；个他人体温可比正常范围略高或略低0.5℃早上略低，下午略高，波动范围不超过1℃妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低不一样环境也会影响体温的波动生理状态下体温调整病理状态多种病原体致人体产热增多或散热减少，体温升高超过正常范围是称为发热口温在37.3℃或支持温度在37.6℃低热：37.3-38℃中等度热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上病理状态下体温调整发热的发生机制发生机制正常状况下，人体的产热和散热保持动态平衡，由于多种原因导致产热增长或散热减少，则出现发热致热源性发热包括内源性和外源性两大类外源性致热源：多种微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌性坏死组织抗原抗体复合物某些类固醇物质多醣体成分及多核苷酸、淋巴细胞刺激因子致热源性发热外源性致热源为大分子物质，不能通过血脑屏障，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨核细胞系统，使其产生内源性致热源引起发热致热源性发热外源性致热源多种微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌性坏死组织抗原抗体复合物某些类固醇物质多醣体成分及多核苷酸、淋巴细胞刺激因子通过激活白细胞内源性致热源通过血脑屏障体温调整中枢发热白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素产热＞散热不能通过血脑屏障直接作用于体温调整中枢非致热源性发热体温调整中枢直接受损引起产热过多的疾病引起散热减少的疾病发热的病因发热的病因引起发热的原因诸多，按照有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热感染性发热引起感染性发热的病原体有细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等多种病原体入侵人体后均可引起对应的疾病，不管急性、慢性、局灶性还是全身性均可引起发热占发热疾病的50%-60%非感染性发热由病原体以外的其他病因引起的发热称为非感染性发热吸取热：由于组织坏死、组织蛋白分解和坏死组织吸取引起的发热物理或机械性损伤血液系统疾病肿瘤性疾病血栓栓塞性疾病非感染性发热变态反应性发热中枢性发热物理原因化学原因机械原因其他功能性发热由于自主神经功能紊乱引起的发热，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱其他体现原发性低热感染治愈后低热夏季低热生理性低热临床特点及热型临床过程及特点体温上升期：疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等骤升型：体温在几小时内到达39-40℃，伴寒战，小儿易发生热性惊厥缓升型：体温逐渐上升在数日内到达高峰，常见于某些慢性疾病寒战和热性惊厥高热期体温上升到达高峰之后保持一定的时间，持续时间长短因病因不一样而有差异体温已到达或略高于已上移体温调定点，出现皮肤潮红、灼热感，呼吸深快、出汗增多，产热与散热过程在较高水平保持相对平衡体温下降期病因消除，致热源作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平：汗多、皮肤潮湿骤降：体温数小时内迅速降至正常或略低于正常水平，伴大汗淋漓渐降：体温在数天内逐渐降至正常水平热型不一样病因所致发热的热型也不相似稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热稽留热体温恒定在39-40℃以上的高水平，达数天或数周。24h体温波动范围不超过1℃。弛张热又称败血症热，体温常在39℃以上，24h内体温波动范围超过2℃，但都在正常水平以上间歇热体温骤升到达高峰后持续数小时，然后迅速降至正常水平，无热期持续1天至数天。如此高热期和无热期反复交替出现波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次回归热体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然答复到正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替1次不规则热发热体温曲线无一定的规律热程短、高热、寒战等中毒症状，有助于感染性疾病的诊断热程中等，但程进行性消耗、衰竭者，以结核和恶性肿瘤多见热程长，无毒血症状，发展与缓和交替出现，有助于结缔组织疾病的诊断不一样的发热性疾病各具有对应的热型，但需注意：抗生素的应用，及时控制感染，或因解热镇痛药或糖皮质激素的应用，可是某些疾病的特性性热型变得不经典或呈不规则热热型也与个体反应的强弱有关：如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具有肺炎的经典热型发热的常见伴随症状伴寒战伴结膜充血伴单纯疱疹伴淋巴结肿大伴出血伴关节疼痛伴皮疹伴昏迷发热患者问诊及体格检查问诊问诊要点起病时间、季节、起病缓急、病程、发热程度、频度有无畏寒、寒战、大汗或盗汗多系统症状问询：与否伴皮疹、出血、黄疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛、肌肉关节痛等患病以来的一般状况诊断的通过传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料体格检查一般状况及全身皮肤黏膜检查全身应用状况：恶病质提醒重症结核或恶性肿瘤有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于斑疹伤寒、丹毒；蝶形红斑、指端及甲周红斑提醒系统性红斑狼疮，环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热和药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒；睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌的Osler小结节见于亚急性心内膜炎一般状况及全身皮肤黏膜检查软腭、腋下条索状或抓痕样出血点见于流行性出血热，耳廓、掌指关节等处结界为痛风石，见于痛风患者；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞瘤；大片瘀斑提醒弥散性血管内凝血。皮肤和软组织化脓性病灶，常为发热病因，或败血症的来源皮肤巩膜黄染提醒肝胆系统疾病、溶血性疾病和中毒性肝损伤淋巴检查注意有无全身或局部淋巴结肿大局部淋巴结肿大、质软、压痛者，要注意对应淋巴引流区炎症；质硬、无压痛者也许为癌肿转移全身淋巴结肿大可见于急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮头颈部检查结膜充血见于流行性出血热、斑疹伤寒、麻疹扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可拭去为化脓性扁桃体炎外耳道脓性分泌物为化脓性中耳炎乳突红肿伴压痛为乳突炎、鼻窦压痛提醒鼻窦炎检查颈部时应注意有无阻力，阻力增长或颈强直提醒脑膜刺激征，见于脑膜炎、脑膜脑炎甲状腺弥漫性肿大、质软、血管杂音提醒甲状腺功能亢进心脏检查胸廓隆起提醒心脏肥大，胸骨下段压痛提醒白血病、恶性组织细胞病心脏扩大或新出现的收缩期杂音提醒风湿热有心瓣膜病，病程中杂音性质变化：感染性心内膜炎肺部检查一侧肺局限性叩浊、语颤增强、湿罗音提醒大叶性肺炎下胸部或背部固定湿罗音提醒支气管扩张伴继发感染一侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低提醒胸腔积液；大量胸腔积液时患侧胸廓饱满、气管向健侧移位腹部检查右上腹压痛、Murphy征阳性伴皮肤巩膜黄染，提醒为胆囊炎、胆石症发热中上腹压痛、肋腹部皮肤见灰紫斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），甚至上腹部可触及肿块见于坏死性胰腺炎转移性右下腹疼痛伴麦氏点压痛为阑尾炎肝脾同步肿大见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、败血症等季肋点压痛、肾区叩击痛提醒上尿路感染四肢检查杵状指伴发热可见于肺癌、肺脓肿、支扩、感染性心内膜炎多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎单个关节疼痛见于化脓性关节炎、痛风、结核性关节炎初期发热伴肌肉疼痛见于多种急性传染病；腓肠肌剧烈疼痛，提醒钩端螺旋体病多发性肌肉明显疼痛见于多发性肌炎或皮肌炎神经系统检查发热伴意识障碍或脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤有许多全身感染性疾病、内分泌代谢障碍、结蹄组织病、中毒等全身性疾病也有中枢神经系统症状、体征；应注意鉴别发热患者试验室及辅助检查发热患者试验室及辅助检查试验室检查及器械检查可补充病史及体检的局限性血尿便常规与X线胸片属于发热的常规检查未明原因的发热患者应常规做血培养根据临床提醒有针对性的选择试验室及辅助检查血常规检查白细胞计数及分类对发热的鉴别诊断有重要的初筛价值白细胞总数及中性粒细胞升高提醒细菌性感染，极度白细胞增多见于白血病及类白血病反应嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫病、变态反应性疾病；伤寒时，嗜酸性粒细胞消失绝对淋巴细胞增多见于传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞性白血病；减少见于大多数病毒感染全血细胞减少伴发热见于恶性组织细胞病、重型再生障碍性贫血、白细胞减少的急性白血病、全身血行播散性结核病、癌肿骨髓转移、黑热病、HIV等尿常规检查尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提醒急性肾盂肾炎尿中出现红细胞见于尿道感染、败血症蛋白尿伴或不伴管型见于钩端螺旋体、流行性出血热、系统性红斑狼疮轻型多发性骨髓瘤也可有蛋白尿大便常规检查潜血试验阳性、大便红、白细胞均提醒有胃肠道病变X线胸片伴有肺部症状的发热是发热的常见病因，且肺结核目前在我国仍然常见，尤其是中西部地区，X线应列为发热的常规检查血培养和骨髓培养血培养应列为未明原因发热的常规检查（尤其是具有感染性血象患者）；对败血症、伤寒或副伤寒、布鲁菌病、感染性心内膜炎等疾病的病因诊断有重要价值骨髓培养可提高诊断的敏感性对某些特殊群体患者应做血真菌和厌氧菌培养多种传染病的病原学及血清学检查在我国仍有多次传染病流行，此类疾病也是我国急性发热患者的常见病因初期的干预治疗，临床体现往往不经典根据流行病学史及临床体现选择对应的病原学及血清学检查对疾病的防控、诊断、治疗、及预后至关重要骨髓图片检查可明确诊断多种血液系统疾病结缔组织病有关检查对疑有结缔组织病患者可做对应检查血沉、C反应蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体等常规项目并有选择的检查多种自身抗体：抗核抗体谱（ANA）、RF、抗中心粒细胞浆抗体（ANCA）、抗磷脂抗体等影像学检查根据临床提醒有选择的做B超、CT、PET/CT、MRI用于胸腹及颅内病变的诊断X线小肠钡剂造影可用于消化道病变诊断ERCP或MRCP用于胆道疾病诊断内镜检查呼吸内镜：支气管镜、胸腔镜、纵膈镜消化内镜：胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜泌尿内镜：膀胱镜耳鼻喉镜活体组织检查手术摘除的器官、组织，如阑尾、甲状腺、胆囊、淋巴结等穿刺抽取组织，如肝、肾、淋巴结的穿刺组织自病变部位切取的小块组织，包括用纤维胃镜、、结肠镜、纤维支气管镜等内镜钳取的病变组织其他检查超声心动图：感染性心内膜炎、心肌病脑脊液检查：中枢神经系统感染甲功：甲亢PPD试验：结核AFP、CA19-9、CEA、CA125:消化道肿瘤PSA：前列腺癌原因未明发热疾病的诊断性治疗诊断性治疗的原则诊断性治疗仅针对拟诊疾病特异性强、疗效确切且安全性高的治疗药物的患者要