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文档简介

口腔医院纠纷调解协议书甲方（患者/患者家属）：姓名______性别______年龄______身份证号______联系电话______乙方（口腔医院）：名称______法定代表人______地址______联系电话______鉴于甲方在乙方处接受口腔诊疗服务过程中，双方就诊疗相关事宜产生纠纷，经双方协商一致，愿意通过调解方式解决纠纷，特签订本调解协议书，以资共同遵守。一、纠纷事实甲方于______年______月______日前往乙方处进行______（具体口腔诊疗项目），在诊疗过程中，甲方认为乙方的诊疗行为存在______（具体问题描述），导致甲方出现______（症状或不良后果），双方因此产生纠纷。二、责任认定双方经充分沟通和协商，对本次纠纷的责任达成如下共识：______（详细说明双方对责任的认定情况，如双方共同认为乙方在诊疗过程中存在一定疏忽，但甲方自身也存在部分配合不当因素等）。三、解决方案1.基于上述责任认定，乙方同意向甲方支付人民币______元（大写：______元整）作为补偿，此补偿款包含但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等所有因本次纠纷产生的费用。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起______个工作日内，将上述补偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行______，账户名称______，账号______。3.甲方在收到乙方支付的补偿款后，应签署收款确认书。四、双方权利与义务1.甲方权利与义务-有权要求乙方按照本协议约定支付补偿款。-在收到补偿款后，不得再就本次纠纷以任何形式向乙方主张任何权利，包括但不限于向卫生行政部门投诉、向法院提起诉讼、向媒体曝光等，放弃一切与本次纠纷相关的索赔权利。-配合乙方办理与本次纠纷相关的必要手续，如提供相关病历资料等。2.乙方权利与义务-有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务。-按照本协议约定的时间和方式向甲方支付补偿款。-对本次纠纷涉及的诊疗过程进行总结反思，加强内部管理，提高医疗服务质量，避免类似纠纷再次发生。五、保密条款双方应对本协议内容及在纠纷调解过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露相关信息。如因一方违反保密义务给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、违约责任若一方违反本协议约定的任何条款，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/手印）：___

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