超声在动静脉内瘘术前后的应用

血透患者自体动静脉内瘘〔AVF〕彩色多普勒超声应用评价

大纲上肢动静脉解剖上肢动脉的主干包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉及尺动脉；左锁骨下动脉从主动脉弓直接发出，右锁骨下动脉发自无名动脉。锁骨下动脉主要分支是椎动脉及乳内动脉，随后穿过锁骨和第一肋间隙成为腋动脉。肱动脉在肘局部成桡动脉及尺动脉，桡动脉走行于前臂的外侧至腕部并与掌深弓相连接，尺动脉走行于前臂的内侧至腕部与掌浅弓相连接雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾上肢深静脉走行伴随动脉；浅静脉解剖〔1〕头静脉、贵要静脉、肘正中静脉和前臂正中静脉头静脉起于手背静脉网桡侧，沿前臂桡测向上行，在肘窝偏外侧经肘正中静脉与贵要静脉相交通，然后沿肱二头肌外侧向上行，注入腋静脉或锁骨下静脉，偶尔汇入颈外静脉。浅静脉解剖〔2〕贵要静脉起于手背静脉网尺侧，逐渐转至前臂屈侧，行至肘窝出接收正中静脉，然后沿肱二头肌内侧间沟上行至上臂中点的稍下方，向上伴随肱动脉的内侧行至大圆肌下缘高度，与肱静脉集合后形成腋静脉。浅静脉解剖〔3〕肘正中静脉：粗而短，变异较多，通常在肘窝出连接贵要静脉及头静脉；前臂正中静脉：引流手掌面的静脉，沿前臂的内侧上行，汇入贵要静脉或肘正中静脉。雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾透析用动静脉内瘘是指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间“成熟〞后，表浅静脉动脉化，可用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。

透析穿刺：主要是利用动静脉之间的压力差，动脉压力高，使得血液在不需要外力的情况下进入透析机器，透析后血液经静脉回流入血管，保证血容量的稳定。动静脉内瘘的临床应用透析为什么要造瘘？〔1〕透析为什么要造瘘？〔2〕超声检查的优点对于造瘘失败，无论是自体或者移植物内瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功的潜在原因。超声还可以对已透析使用的内瘘进行评价，对所出现的并发症给予诊断，为治疗处理提供信息。通畅情况反响性充血〔血管扩张能力〕检查反响性充血〔血管扩张能力〕检查雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾静脉的评价〔介绍头静脉为例〕肢端血管管径纤细，尤其是浅静脉，走行迂曲不定，位置表浅，极易压瘪，因此操作中需注意以下几点：1、使患者的上肢舒适的放于床边，充分松弛，防止挤压表浅静脉；2、图像尽量放大；3、聚焦于感兴趣区域深度并及时调整；4、足量耦合剂，手法轻柔，尤其检查静脉，探头微触皮肤即可，或将探头轻轻浮于耦合剂中；5、横纵切面结合，横切面对静脉属支的检出尤为重要；检查静脉属支可在横切面从近心端向远心端做连续扫查，此时静脉短轴呈圆形或扁圆形，正常是可被压瘪，当出现另一可被压瘪的圆形从中分出，逐渐走向一旁，那么为属支，调整好彩色多普勒成像条件，挤压手部鱼际肌，可见血管充盈。6、用止血带可明显提高静脉及其属支的超声显示；7、动脉要注意分析频谱，小心检查解剖变异及尺桡动脉通畅情况。正常自体动静脉内瘘的超声评价〔1〕动静脉内瘘功能成熟的过程中，血流量日益增加，一个成熟完好的瘘管可以维持许多年，甚至十余年，提供足够的血流量。正常自体动静脉内瘘的超声评价〔2〕血流量为通路是否开放的最好预示。彩色多普勒超声对内瘘的检查时在非透析时间通过对肱动脉进行血流量测量来评价瘘的功能。为什么不选用供血的桡动脉或静脉流出道测量呢？就自体动静脉内瘘而言，不选用供血的桡动脉进行测量是因为瘘后远心端的桡动脉亦可因盗血而同时供给内瘘，因而会低估血流量；从静脉流出道测量亦有诸多影响因素，可靠性差，如血管的迂曲、分叉、内径变化、湍流、静脉位置表浅及静脉动脉化所引起的震颤等。对上臂肱动脉进行血流量的测量及波形分析，可简单、迅速、有效的评价瘘的状态及功能。血流量〔flowvolume，ml/min〕=时间平均流速〔Vmean，cm/s〕x横截面积〔cm平方〕x60超声测量动静脉瘘血流量的低限值对于自体动静脉内瘘，具体正常值标准是大于>300ml/min还是>500ml/min，还存在争论。局部国家和地区可能接受不同的血流量，在欧洲比亚洲往往低些，使得透析时段延长。因此有人建议，当血流量低于300-500ml/min时，可提示内瘘功能不良，但应谨慎。测量血流量时要注意取样容积应充满管腔，以尽可能减少误差。有学者推荐测量管径时，在血管长轴切面取样容积置放处的附近测量三次，取平均值，似乎更合理。常见动静脉内瘘并发症的超声检查一、狭窄与血栓动静脉内瘘狭窄主要后果是血流量下降导致透析效率降低而威胁患者生命。超声表现：1、多普勒频谱分析：血流动力学改变在肾动脉狭窄、颈内动脉狭窄等有一些具体流速定量诊断标准，而动静脉瘘狭窄有所不同，应主要根据个体狭窄前后血流动力学的改变来判断。1〕对于引流静脉狭窄，有研究认为要分别测量狭窄处及狭窄下游2cm处的峰值收缩流速〔psv〕，并计算比值，如果PSV比率>=2，,2提示存在50%狭窄。2〕对于吻合口狭窄，有研究认为应测量吻合口处psv及其上游2cm处的动脉psv，计算比值，当比值>=3.0时，考虑吻合口狭窄，此法相对有一些使用价值。彩超对血液透析内瘘血管狭窄的特征性表现雨雾雨雾雨雾动脉瘤及静脉瘤样扩张真性动脉瘤多见于自体或异体血管移植；假性动脉瘤主要发生于人造血管移植，应注意与血肿鉴别，超声检查时，假性动脉瘤表现为随心脏舒缩而出现的“往返〞性的特征性频谱表现。1、动静脉内瘘存在局部震颤、血流增快，出现狭窄时那么更明显，但是高度狭窄几近闭塞时可能减弱。2、对波形的理解是判断瘘通畅与否的关键。供血动脉舒张期见持续正向血流，即可认为内瘘通畅；假设RI增高，尤其是供前供血动脉舒张期可见微小反向波，说明狭窄严重几乎闭塞；1、内瘘〔非透析状态〕功能的评价2、内瘘及周边血管是否有血栓形成