-2014.v2结直肠癌NCCN指南解读

NCCN〔2021.V2)结直肠癌治疗指南解读

提纲：定义：形态呈息肉状的结直肠癌:带蒂无蒂；原位癌〔pTis〕恶性息肉〔到达或超过粘膜下层，≥pT1〕息肉样癌

〔PolypoidCancer〕恶性息肉的处理：肠镜下切除并标记分析病理标本完整，组织学良好，切缘阴性,pT1标本不完整，组织学差，切缘阳性,>pT1带蒂观察根治性切除术组织学良好(favorablehistology):Grade1,2,无血管淋巴侵犯

组织学差(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2mm以内查见癌细胞为阳性无蒂无远处转移的结肠癌

〔Coloncancerwithoutmetastasis〕根治性切除术Tis,T1-2N0M0（I期）临床试验；观察；卡培他滨或5-Fu/LV可切除定期复查II期：无高危因素，未侵及浆膜（T3）II期：伴高危因素，侵及浆膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOXXELOX高危复发因素：Grade3,4;神经脉管侵犯；肠梗阻；<12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX(preferred)XELOX(category1)FLOX(category1)卡培他滨或5-Fu/LV加强化疗

不可切除（locallyadvanced）同时性远处转移的结肠癌

〔Coloncancerwithsynchronousmetastasis〕仅肝或肺转移结肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除标准方案化疗新辅助化疗（2-3月)+结肠切除+同时或分期转移灶切除术观察或短程化疗结肠切除+辅助化疗（2-3月)+分期转移灶切除术不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每2月定期评估原发癌姑息切除可切除同时性远处转移的结肠癌

〔Coloncancerwithsynchronousmetastasis〕腹腔或腹膜转移无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血加强化疗原发癌姑切结肠造口旁路吻合安置支架无远处转移的直肠癌

〔Rectalcancerwithoutmetastasis〕cT1N0M0ERU或MRI评估：肠腔累及<30%；直径<3cm；边界清(>3mm)；不固定；距肛缘<8cm；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化经肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切缘阴性pT1，Nx有高危因素或pT2Nx经腹切除术定期复查辅助治疗辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗(三明治法)2、放化疗+化疗化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT(preferred)对于pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化疗。I期：无远处转移的直肠癌

〔Rectalcancerwithoutmetastasis〕cT3N0M0或任何T，N1-2新辅助治疗：放化疗pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部进展癌经腹切除术辅助治疗辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗(夹心疗法)2、化疗+放化疗化疗：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT(preferred)化疗（围术期6月）不能耐受新辅助经腹切除术观察II,III期,进展期：同时性远处转移的直肠癌

〔Rectalcancerwithsynchronousmetastasis〕仅肝或肺转移直肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除新辅助化疗（2-3月）放化疗不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每2月评估原发癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化疗pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化疗+放化疗+化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术考虑放化疗放化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术直肠切除+同时或分期转移灶切除术化疗进展期及转移性结直肠癌化疗

〔Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease〕一线方案二线方案三线方案加强治疗(intensivetherapy)FOLFOXorXELOX±贝伐单抗；FOLFOX±帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFIRIor伊立替康＋西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）临床试验或支持治疗，瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIor伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LVor卡培他滨±贝伐单抗FOLFOXorXELOX→伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康±奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRI（category2B）不适合加强治疗5-Fu/LV；卡培他滨±贝伐单抗；贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）功能状态改善考虑加强治疗功能状态无改善支持治疗肝肺转移灶的外科处理原那么

〔Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis〕病理评估原那么

(Principlesofpathologicreview)病理报告应包括以下内容：1、肿瘤分级2、浸润深度、淋巴结阳性率3、近远端切缘及环周切缘〔CRM〕4、新辅助治疗效果评估5、淋巴血管及周围神经浸润6、肠周癌结节环周切缘〔CRM〕阳性：距切缘1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。新辅助治疗效果评估：要求应至少报告：有治疗反响〔treatmenteffectpresent〕无确切治疗反响(nodefinitiveresponseidentified)。详细的分级如下：0〔completeresponse〕:无存活的癌细胞；1〔moderateresponse):单个癌细胞或少许癌细胞团；2〔minimalresponse〕:纤维化的残留癌细胞；3〔poorresponse〕:极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞孤立的盆腔或吻合口复发癌可切除不可切除切除放化疗化疗+放疗切除±IORT化疗±放疗定期评估异时性远处转移癌可切除不可切除可切除不可切除手术化疗±放疗PET-CT化疗（2-3月）化疗手术XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案XELOX〔CapOX〕---奥沙利铂130mg/m2d1

希罗达1000mg/m2每日两次d1–15

每3周为一周期q3w卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案SeidmanAD,AaproM.Introduction[J].TheOncologist,2002,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstageⅢcoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacy[J].AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2021,19(Suppl.6):A274X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势卡培他滨组显著减少3/4级血液学毒性非劣效P<0.00013年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2021;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial.JClinOncol2021,27,3109–16.5年OS6年OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS与OS曲线显示：XELOX方案与FOLFOX疗效相当月月XELOX方案的血液学毒性显著低于FOLFOX方案SchmollHJ,CartwrightT,TaberneroJ,etal.PhaseⅢTrialofCapecitabinePlusOxaliplatinAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer:APlannedSafetyAnalysisin1,864Patients[J].JournalofClinicalOncology,2007,25(1):102-9.NO.16968研究与MOSAIC研究的3/4级不良反响交叉对照分析McClearyN.A.J,MeyerhardtJ,GreenE,etal.Impactofolderageontheefficacyofneweradjuvanttherapiesin＞12,500patients(pts)withstageⅡ/Ⅲcoloncancer:FindingsfromtheACCENTDatabase.JClinOncol27:15s,2021(suppl;abstr4010).HallerDG,TaberneroJ,MarounJ,etal.CapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracilandFolinicAcidAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer[J].OfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2021,11(29):1465-71.*Values＜1favoroxaliplatin-basedtherapyvs.5-FU/LV;#Dataforoxaliplatin-basedregimens风险比(95%CIs)DFSOSACCENT分析1(FOLFOX/FLOXvs5-Fu/Lv)<70岁(n=3877)0.77(0.68–0.86)0.81(0.71–0.93)≥70years(n=703)1.04(0.80–1.35)1.19(0.90–1.57)年龄和治疗交互分析，p值