内科疑难病讨论总结罗溶溶

内科疑难病讨论总结罗溶溶第1页，共24页。体检：T：41℃、P1o/2次/分、R30次/分BP140/60mmHg，浅昏迷状，张口呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，喉中可及痰鸣音，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，满/肺湿性罗音，未及哮鸣音，心率102次/分，律齐，心音低，未及杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，双下肢轻度压陷性水肿，脊柱向左侧弯畸形，颈抗（+），克、布氏征（+），左侧巴氏征可疑。第2页，共24页。实验室：①入院后急测结果回报：1）、Blood-R：WBC17.30×109N13.30×10976.9%余基本正常。2）、血气分析：PH7.370,PaCO26.67kpa,PaO28.46kpa,HCO327.6mmol/lBE3.93)、D-2聚体：阳性。4）、E4A:k+3.1mmol/l,、Na+108mmol/l,，CL-71mmol/l,TCa2+1.9mmol/lAB27.25)、BS：7.1mmol/l,.第3页，共24页。6)、心肌酶学：乳酸脱氢酶257u/l肌酸激酶589u/l谷草转氨酶75u/l肌钙蛋白：阴性，HsCRP1.17mg/lLDH1103.55u/lCKMB18.07u/l7)、血培养结果：头部葡萄球菌（7天后结果），β-内酰胺类抗生素敏感。第4页，共24页。二、初步诊断：（1）急性脑膜脑炎，诊断依据，中年男性，有反复2月肺部污染病史。发病当日肺部感染加重，伴高热，意识障碍。体检：T：41℃，浅昏迷状，颈抗（+）、克氏征（+）、布氏征（+），左侧巴氏针可疑。血象：17.30×10N13.3增高，病史体征实验室检查均有明显的感染，合并病人有意识障碍，脑膜刺激征，首先考虑本病。需进一步作脑CT或脑核磁共振检查，脑脊液常规，生化培养，涂片检查进一步明确。第5页，共24页。（2）低渗性脑病诊断依据：患者有慢性肺部病史，近期进食差，入院时电解质检查，低钾、低钠、低氯，病后意识障碍，昏迷。要考虑本病。低渗性脑病是以血钠降低，血浆晶体渗透压下降为特点的出现脑功紊乱的一种疾病。由于渗透压作用引起水进入脑细胞，引起脑缺血缺氧，导致出现一系列的神经精神症状。第6页，共24页。（3）慢性支气管炎急性发作并呼吸衰竭：诊断依据；患者有长期反复咳嗽，咳痰，气促病史，有脊柱后凸畸形史。本次起病咳嗽、咳痰加重伴高热。体检：T：41℃，R30次/分，发绀，张口呼吸，呼吸音低，双肺闻及湿罗音，两月前，胸片示：双肺纹理增多增粗，模糊。双下肺见斑片状模糊影，似有网状改变，双侧肋膈角模糊。该诊断成立，目前为急性加重期。第7页，共24页。本病案合并全身炎症反应综合征（SIRS）。由于感染病因作用于机体，引起机体失控的自我放大或自我破坏全身炎症反应，可促发机体产生内原性免疫因子形成“瀑布”效应，严重则可导致多器官功能障碍综合征，该患者体温＞38℃，心率＞94次/分，呼吸＞20次/分paco＜32kpa，wbc＞17.30×109，NI13.30×109（正常值2.5-7.5）有肺损害，心肌损害，脑损害，故全身炎症反应综合征（SIRS）成立。第8页，共24页。（4）慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期诊断依据：患者长期活动后气促，有慢性肺部疾病病史，体检有脊柱左侧弯畸形导致胸肺运动障碍，导致肺组织或肺血病变，均是导致肺动脉高压因素。体检有肺动脉高压体征，，胸片提示右室增大，要考虑该诊断，双下肢浮肿考虑心功能不全所致。进一步拍胸片，或胸部CT，心电图，超声心电图明确。第9页，共24页。（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病？患者入院时心肌酶学异常，病案中提到有冠心病病史。但患者，中年男性，47岁，无高血压病史，两月前心电图基本正常，不支持该诊断，可进一步作心电图、超声心动图、冠脉造影进一步明确。第10页，共24页。（6）脊柱后凸畸形诊断依据：体检，脊柱左侧弯畸形，进一步拍胸部正侧位或CT核磁共振进一步明确。第11页，共24页。三、鉴别诊断（1）结核性脑膜炎，患者既往有反复肺部感染病史，2月前胸片提示：双下肺斑片状模糊影，发病后高热，意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征（+）。血象高，要考虑本病，但患者近期无结核中毒症状，无头痛、呕吐，进一步腰穿检查脑脊液常规，生化，结核菌，结核抗体，结核PCR，血沉进一步除外。第12页，共24页。（2）新隐球菌脑炎诊断依据：患者有反复2月使用抗菌素、激素病史，病后7小时出现意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征（+），血象增高，感染菌有可能为新隐球菌，待脑脊液培养，涂片，常规，生化结果回后明确诊断。第13页，共24页。（3）脑脓肿诊断依据：患者有明确的肺部感染史,病后高热，意识障碍，昏迷，血象高，昏迷，要考虑与脑脓肿鉴别，需进一步行头颅CT，头颅核磁共振需明确。（4）乙型脑炎诊断依据：患者起病于8月份，为乙脑流行季节，病后高热7小时进入意识障碍。体检颈抗、克氏征（+）布氏征（+）应与本病鉴别，进一步作脑脊液常规，生化，培养，涂片等明确诊断。第14页，共24页。四、入院检查病人入院根据病情：呼吸、脉搏、血压稳定情况下应急作以下检查：①急诊；头颅CT或头颅核磁共振（病情允许拍肺部CT），②血常规；，③血生化，心肌酶血，血气，D—2聚体④心电图。⑤腰穿脑脊液常规、生化、细菌涂片、培养（三次）。第15页，共24页。五、治疗（1）鼻饲：维持水电解质及酸碱平衡，注意补充营养。（2）物理降温或注射退烧药p.v（3）入院时张口呼吸，发绀，昏迷，血气提示一型呼衰，拟行机械通气呼吸机治疗。（根据血气，调整参数）（4）抽搐治疗可用安定，苯巴比妥，水合氯醛。（5）抗生素治疗，控制颅内感染，肺部感染，选用易透过血脑屏障药物，青霉素、磺胺、头孢他定。培养结果回后，应根据培养结果选择抗生素。第16页，共24页。（6）脱水；甘露醇或速尿。（7）如腰穿提示高颅压或休克可加用激素。（8）醒脑药物的运用。（9）脑细胞活化剂。（10）纠正水电解质平衡紊乱。第17页，共24页。六、检查结果分析（患者入院当日检查）①血象高考虑颅内、肺部内感染所致。②血气分析PaO28.46kpa（60mmhg）考虑慢性支气管炎，肺部感染加重导致为低氧血症，一型呼衰。③D-二聚体阳性；根据患者有肺部疾病病史，入院时检查有低氧血症，应考虑肺栓塞，但患者呼吸＜40次/分，无重度低氧血症，不支持肺梗栓塞，有待于进一步作肺CT，肺血管造影除外。第18页，共24页。④病人血糖7.1mmol/l。采标本时间为1:20为随机血糖，病情危重时可应急性血糖升高，可复查空腹血糖进一步明确。⑤心肌酶学，乳酸脱氢酶257u/l、肌酸激酶589u/l、谷草转氨酶75u/l轻度增高考虑感染性心脏损害所致。第19页，共24页。⑥入院7天后血培养结果：头部葡萄球菌（头状葡萄球菌），病人肺部、脑膜内感染菌要分析为葡萄球菌，萄球菌代表菌为金葡菌，为G+球菌，多为非致病菌，少数可导致疾病，当免机体疫功能低下时细菌繁殖致病是最常见的化脓性球菌，在临床上常为呼吸感染致病菌，感染后易发生败血症通过血型播散后致多器官感染,葡萄球菌有急性,难治性的特点，分凝固酶阳性、凝固酶阴性，凝固酶阴性耐药率高。第20页，共24页。患者入院后7小时经抢救治疗无效，突发呼吸停止，随即心率减慢死亡。患者突然呼吸停止，考虑在颅内感染后致脑组织充血、水肿，低氧血症加重上述病理改变导致脑疝突发死亡。死亡原因：脑膜脑炎并发脑疝并中枢神经性呼吸衰竭第21页，共24页。（7）死亡诊断：葡萄球菌性脑膜脑炎并发脑疝低渗性脑病慢性支气管炎急性发作并呼吸衰竭慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期脊柱后凸畸形低钾、低纳、低氯血症葡萄球菌败血症第22页，共