ICU镇痛镇静讲课文档

ICU镇痛镇静文档ppt第1页，共53页。4目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标---根据器官功能？选用哪些指标进行器官功能评估？如何实施精准镇静？目录第2页，共53页。2006年第一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999萌芽状态，美国指南制定.程序化镇静浅镇静精准镇静捆绑式治疗镇痛为先的镇静分层镇静重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步？第3页，共53页。一项镇痛镇静不当发生率的系统评价CritCare.2009;13(6):R204.该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时评估方法差异也很大。第4页，共53页。国内ICU患者疼痛发生率高—镇痛不足时有发生Incidenceofdiscomfortandrecallofsource-specific,seriouslyuncomfortableexperiencesMaPenglin，etal.JCritCare(2010)25,451–457一项前瞻性，观察性队列研究31个ICU中心(n=163)第5页，共53页。不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。其中过度镇静2.8%-44%，镇静不足2-31%CritCare.2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高第6页，共53页。文献出处镇静评估方法镇静目标Martin,etal.,2006[30]RamsayscaleIndividualtoeachpatientHarper,etal.,1991[25]Ramsay(assessedhourly)2-5Carson,etal.,2006[22]Ramsay2-3Anis,etal.,2002[31],Hall,etal.,2001[60]RamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2007[42]Ramsayscore4-5Shehabi,etal.,2004[2Ramsay2-4Tallgren,etal.,2006[3]Ramsay/Carrasco,etal.,1993[26]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13McCollam,etal.,1999[23]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大第7页，共53页。文献出处镇静评估方法镇静目标Sandiumenge,etal.,2000[36]ModifiedRamsayEquivalentofRamsay5-6(fordeepsedation)Barr,etal.,2001[34]ModifiedRamsay3-4(5-6=oversedation)Finfer,etal.,1999[33]ModifiedRamsay1-4Richman,etal.,2006[37]ModifiedRamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2000[35]ModifiedRamsay4Payen,etal.,2007[43]Multiple:mostCommonlyRamsay,RASS,Sedation-AgitationscaleOver-sedationdefinedasRamsay5-6,RASS-5or–4,Sedation-Agitationscale1-2Chinachoti,etal.,2002[40]SASSAS4withnoormildpain2-3(plussubjectivenurseassessment)SAS4Karabinis,etal.,2004[39]SAS1-3MacLaren,etal.,2007[42]SAS3-4第8页，共53页。到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅第9页，共53页。一项以浅镇静为目标的相关研究设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。第10页，共53页。75%患者因各种原因被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通气超过24h，需立即和持续镇静主要排除标准：脑创伤

55例持续衰弱

10例肝功能衰竭

11例预期无法存活

9例药物过量

8例心率＜55次/分

3例平均动脉压＜55mmHg4例预期需要非去极化肌松药

4例12小时内不同意入组

5例其他

8例CritCareMed2013;41:1983–1991第11页，共53页。对排除细则分析发现：被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间最大的不同——器官功能不同第12页，共53页。目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60，FiO2≤50%，PEEP≤10cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺≤5μg/kg/min或去甲肾上腺素≤2μg/min）呼吸和循环系统功能CriticalCare2014,18:R122深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg呼吸系统功能AnesthAnalg2003;96:834–8停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34，每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次/min，Fio2＜0.5，PEEP＜6cmH2O呼吸系统功能CritCareMed2009;37:2527–2534第13页，共53页。根据器官功能水平制定镇静目标？第14页，共53页。器官功能水平决定镇静深度病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期”“失代偿期”第15页，共53页。

深镇静浅镇静这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略，目的是抑制过度应激，降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是缓解疼痛，焦虑，躁动，改善睡眠，诱导遗忘，从而保证患者安全舒适。

器官功能“失代偿期”/急性重症期器官功能“代偿期”/恢复期不同器官功能阶段有不同的镇静目的，相应的镇静深度亦不同不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。第16页，共53页。器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

第17页，共53页。器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护第18页，共53页。1器官功能衰竭的情况直接影响ICU患者死亡率2氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡4浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器官功能恢复，而深镇静则可有效降低氧耗，实现器官保护为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?第19页，共53页。器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率Fig2.Numberoforganfailureonadmissionandday3.PLoSOne.2015Aug4;10(8):e0134329.在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。第20页，共53页。大脑：4-6min小脑：10-15min；延髓：20-25min心肌和肾小管30min肝1-2h肺>2h氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏….第21页，共53页。ICU患者耗氧量显著增加ActaMedIndones.2008Jul;40(3):161-70.第22页，共53页。维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一第23页，共53页。影响危重症患者氧供需失衡的因素氧供氧需氧耗代谢水平增高应激感染高热……..CO降低低血容量呼吸衰竭……呼吸、循环功能障碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松…..改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心……….第24页，共53页。器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡该文章指出：当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低氧耗，保护器官功能。第25页，共53页。深度镇静更显著降低氧耗深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2。1.实用重症医学第1版，p8832.

CritCareMed2003;31:830–833当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静第26页，共53页。小结镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。第27页，共53页。器官功能“失代偿”时镇痛镇静目的是降低代谢和氧耗，深度镇静进一步降低代谢率和氧耗，因此器官功能“失代偿”时需要深镇静。如何判断器官功能处于“失代偿”or”代偿“状态第28页，共53页。“失代偿”存在个体差异用于界定“失代偿”状态的器官功能水平存在个体化差异，如青壮年与老年人失代偿时器官功能水平不同，因此此处取其平均值“失代偿”定义指当继续加强辅助治疗手段强度，器官功能出现继发性损害且收益降低时，或任何治疗手段均无法改善患者病情时即为失代偿状态。第29页，共53页。界定“失代偿”与“代偿”状态的关键点Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTNormalAbnormal低拐点8-12cmH2OInspiration吸气Expiration呼气P-V曲线若加用等于或略高于低拐点压力水平的PEEP(8-12cmH2O)，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。也即在该拐点前增加PEEP值，有获益而无害，当超出该拐点后，再继续增加PEEP值，获益显著降低，并增加器官功能损伤的可能性，此拐点就是界定“代偿”和“失代偿”状态的关键点。第30页，共53页。乳酸水平在＜2mmol/L时，患者生存率无明显变化。当乳酸水平≥2mmol/L时患者生存率突然显著降低。AnnEmergMed.2005May;45(5):524-82mmol/L即为界定患者“失代偿”与“代偿”状态的关键点，在超过该关键点后，患者疾病进展到极为危重阶段，任何治疗手段均可能无法改善患者病情，即为“失代偿”状态第31页，共53页。氧供脑是人体各器官中对氧的需求最大的器官。但是，脑组织本身几乎没有供能物质储备，全部依靠脑循环带来的氧气来维持生存和执行正常生理功能。所以，脑组织对缺氧（缺血）的耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循环系统是对氧供影响最大的两大系统，研究显示，呼吸循环最早出现功能障碍，且在疾病进展过程中器官功能衰竭占比最高*。*HebeiMedicalJournal，2012，Vol34NovNo.22呼吸/循环/颅脑三大系统对氧供需影响最大其功能水平可作为镇静目标制定的依据第32页，共53页。大脑对氧的需求和依赖最高，并且是镇痛镇静作用的靶器官脑只占体重的2%，血流量占心输出量的14%或更高；消耗20%；60%ATP；基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。DISTRIBUTIONOFBLOODFLOWANDOXYGENUTILIZATIONBASEDONANADULTWITHCO=6L/MIN镇静目标的设定应取决于呼吸、循环、中枢三大系统的功能水平第33页，共53页。选用哪些指标进行器官功能的评估中枢神经系统ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分……与氧供需平衡关系最大的三大系统循环系统维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度乳酸……

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搜索-------------------------------------------------------------------呼吸系统换气功能：PEEP呼气末正压PaO2/FiO2氧合指数通气功能：VE每分通气量？PPLAT气道平台压？……第34页，共53页。PEEP呼气末正压通气VE每分通气量PPLAT气道平台压PaO2/FiO2氧合指数举例说明第35页，共53页。PEEP的双刃剑效应ARDS：塌陷肺泡复张纠正低氧血症COPD：对抗内源性的PEEP肺泡过度膨胀呼吸机相关性肺炎颅内压↑血压↓门静脉回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后负荷↑使胸内压增高第36页，共53页。当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTNormalAbnormal低拐点8-12cmH2OInspiration吸气Expiration呼气若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP8=12cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。P-V曲线第37页，共53页。PEEP大于10cmH2O

时对循环影响较大PEEP(cmH2O)0510*1520PvO2(cmH2O)3537393735C(a-v)O2(ml/100ml)3.53.73.63.84.1CO(L/min)7.07.07.56.76.5COxCaO2(ml/min)(O2输送)850875950850825*PEEP为10cmH2O时混合静脉血氧分压PvO2接近正常，而心排血量CO和O2输送处于最高值，当PEEP继续升高时，动脉-混合静脉血氧含量差C(a-v)O2继续升高而PvO2降低。CO降低体现了低灌注率及组织氧摄取减慢。机械通气学生理学与临床应用，第5版，p230第38页，共53页。深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求，从而减少肺损伤中国新生儿科杂志2009年第24卷第5期PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一第39页，共53页。换气功能障碍时，当PEEP大于低拐点时，通过增加PEEP改善氧供获益显著降低，需要降低氧耗来维持氧供需平衡。而深镇静可以做到！第40页，共53页。ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分第41页，共53页。ICP越高，不良预后发生率越高JOURNALOFNEUROTRAUMA.Volume19,Number7,2002颅内压增高（ICP＞20mmHg）意味着脑代偿极限的到来！继发脑损伤将随之到来！第42页，共53页。Anumberofevidence-basedrecommendationshavebeenpublishedbytheBrainTraumaFoundation，whichincludethetreatmentandpreventionofhypoxichypoxia,maintenanceofCPPabove60mmHgandavoidanceofintracranialpressure(ICP)above20mmHgwhereverpossible.使用一切手段尽可能使ICP保持在低于20mmHgTheBrainTraumaFoundation.Guidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjury.3rded.JNeurotrauma2007;24(S1):1–106.第43页，共53页。ICP危象（ICP＞20mmHg）、癫痫持续状态或其他神经系统危象时需要持续深度镇静。为达到该镇静目标，通常给予大剂量苯二氮唑类或巴比妥类药物。因为存在剂量依赖性丙泊酚输注综合征（PRIS）风险，应避免使用高剂量丙泊酚（＞80μg/kg/min）。/files/AVS.pdfICP危象（ICP＞20mmHg）推荐深度镇静第44页，共53页。镇静可以改善重症颅脑损伤患者ICPICP能很好的反应脑功能水平，可作为评估镇痛镇静时CNS系统功能评估的指标之一第45页，共53页。评估参数器官功能失代偿期/急性重症期器官功能代偿期/恢复期呼吸功能换气功能障碍PEEP(呼气末正压通气)≥10cmH2O<10cmH2OPaO2/FiO2(氧合指数)≤200>200通气功能障碍VE(每分通气量)≥26L/min<26L/minPPLAT(气道平台压)≥30cmH2O<30cmH2O循环功能肾上腺素输注速度≥0.05μg/kg.min<0.05μg/kg.minScvO2(中心静脉氧饱和度)≤70%>70%乳酸≥2mmol/L<2mmol/L中枢神经功能ICP(颅内压)≥20mmHg<20mmHgGCS(格拉斯哥昏迷评分)≤8>8其他参数…………镇静目标深镇静RASS=‐3~‐5或SAS=1~2或BIS=40~70浅镇静RASS=0~-2或SAS=3~4或BIS=70~90根据器官功能水平制定镇静目标当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。第46页，共53页。器官功能“失代偿期”需要持续深度镇静镇静水平由器官功能水平决定，当器官功能失代偿时，需要持续深度镇静，此时不宜降低镇静药物剂量或停药，也不需要进行每日唤醒。此时可以选用镇静确切，药效持续时间长，对循环影响小的镇静药物持续泵注。第47页，共53页。当器官功能由失代偿转为代偿期时，应该降低镇静深度，促进早期器官功能恢复浅镇静目的：抑制躁动，避免意外拔管，促进术后早期器官功能恢复深镇静目的：降低代谢，氧供需平衡，器官功能保护保留部分自主呼吸，早期呼吸功能锻炼；每日唤醒，早期神经功能恢复；早期活动，有助术后恢