癌症的姑息治疗

癌症的姑息治疗姑息治疗的概念和原那么癌痛治疗原那么三阶梯治疗的实践姑息治疗的概念和原那么对肿瘤患者的治疗治愈性治疗姑息治疗治愈性治疗姑息治疗治愈性治疗抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量--WHO〔WHA58/16号文件〕肿瘤的治愈率在提高癌症标准化治疗指南化疗的疗效治愈性治疗的范围确保抗癌治疗只用于可获益阶段－－WHO控制癌症纲要过度医疗“不惜一切代价，尽力抢救〞美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有1/3的患者接受化疗。34,131例死于癌症的患者中，在生命的最后3个月，有23%患者接受化疗；在生命的最后1个月，仍然有14%患者接受化疗。分子靶向治疗WHO

对姑息治疗的定义“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反响的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及有关病症，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。〞姑息治疗的含义姑息治疗要坚决生命的信念，并把死亡看做是一正常的过程，既不促进也不推迟死亡，把心理和精神治疗统一在一起。姑息治疗要使病人在临终前过一种尽可能主动的生活；使家属能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛。癌症姑息治疗反对放弃治疗；反对过度治疗；反对安乐死；反对任何不尊重生命的做法。姑息治疗的目的改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的病症及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。姑息治疗的策略确定治疗目标：确定疾病是否真的无法治愈正确处理局部与全身的关系尊重患者的意愿和治疗目的正确评估治疗给患者带来的利弊得失医疗决策遵循的原那么如何判断抗癌治疗不再获益？要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等要求依据循证医学证据制定诊疗标准以决策治疗强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有限资源消耗的公平性癌症姑息治疗的三个阶段第一阶段抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的病症，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量。第二阶段抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解病症，减轻痛苦，改善生活质量。第三阶段为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关心治疗及善终效劳。姑息治疗的内容Potter疼痛(64%)厌食(34%)便秘(32%)疲倦(32%)呼吸困难(31%)疼痛控制世界:30%~50%我国:51%~61.6%疼痛以外其他病症的处理虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等姑息治疗的概念和原那么癌痛治疗原那么三阶梯治疗的实践全方位的疼痛(totalpain总疼痛)总疼痛抑郁丧失了社会地位丢失了工作、威望和收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉外形损坏躯体的其它症状治疗的不良反应忧虑惧怕医院或疗养所惧怕疼痛担忧家庭和资金惧怕死亡愤怒官僚主义的笨拙造成诊断延误无用的医生寡言的医生治疗失败不来探视的朋友们控制疼痛的重要性未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的癌痛的筛查和评估疼痛筛查疼痛预期会出现疼痛的事件或操作无痛确定疼痛的性质和强度要求患者详细描述其疼痛严重的、未控制的疼痛属内科急症后续随访时重新筛查参加治疗过程相关性疼痛和焦虑（局麻药为主，谨慎使用镇静剂、全麻，提前宣教，避免焦虑）全面疼痛评估病因

病理生理

特殊癌痛综合症与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨先兆骨折脑转移硬脑膜转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔（急腹症）非阿片类药物耐受的患者阿片类药物耐受的患者预期会出现疼痛的事件或操作见相关治疗疼痛评分1-3或疼痛评分4-10见临床操作相关的疼痛与焦虑根据上述步骤止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗（如：手术、激素、放疗、抗生素等）癌痛评估常规评估应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的源量化评估数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)全面评估动态评估疼痛变化不良反响剂量滴定定期随访癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗抗感染治疗止痛药物治疗辅助用药创伤性治疗WHO三阶梯VS.

NCCN

指南WHO根本原那么按阶梯给药口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南

按阶梯给药

二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系阿片类药物之间的剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg20mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度降低副作用如有指征，使用协同止痛药物提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划重度疼痛评分7-1024小时内再次评估中度疼痛评分4-6轻度疼痛评分1-324-48小时内再次评估见止痛治疗同时的监护当疼痛评分持续≧4时，应考虑目前诊断、是否存在特殊疼痛问题（炎症，神经受压及神经痛)，评估协同镇痛剂剂量及疗效，考虑专科会诊。爆发痛剂量调整强调个体化给药加用非阿片类止痛药物和/或辅助药改变给药途径，还要考虑其它止痛疗法吗啡轮替强阿片类药物之间剂量换算各国吗啡消耗量(2003)阿片类药物的合理选择最正确镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估〔强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。〕美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合冲动-拮抗剂、局部冲动剂和抚慰剂。阿片类药物滴定的不良反响防治主要不良反响：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。暂时性或可耐受性：除便秘外，阿片类药物的不良反响大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。预防不良反响姑息治疗的概念和原那么癌痛治疗原那么三阶梯治疗的实践WHO止痛指南验证WHO指南的正确性

一项10年的前瞻性研究验证WHO指南的正确性验证WHO指南的正确性经过20年实践的结论和问题WHO指南自公布以来被反复验证，而且确实发挥了很大的作用。一阶梯治疗中非甾类抗炎药比抚慰剂好。非甾类抗炎药物之间无差异。二阶梯阿片药能很好地缓解中度癌痛直至死亡。吗啡仍然是三阶梯治疗的金标准口服给药仍然是疼痛开始治疗的最好方式。虽然开发出了很多辅助给