《显微镜辅助微创经椎间孔腰椎间融合术操作技术规范》（征求意见稿）

TransforaminalLumbarInterbodyFusion,MMIS-TLIF))技术规范的术语与定义，规定了适应症、禁忌术前评估、器械准备、麻醉、手术步骤、术后处理及康复、常见症伴不稳(表现为反复发作的椎间盘突出合并腰椎节段性不稳定，动态X线片显示椎体滑移>3mm或角度变化>10°)、腰椎管狭窄症(神经根管或中央管狭窄导致顽固性下肢疼痛或间歇性跛行且保守治疗无效),以及退行性腰椎滑脱(I-IⅡ度，即Meyerding分级<50%椎体移位伴神经压迫症状);此外，还适用于创伤性或医源性(如椎板切除术后)腰椎不稳需融合重建稳定性、同一节段复发性椎间盘突出 (尤其合并瘢痕粘连或神经根压迫者),以及腰椎术后失败综合征需翻修且微创入路可减少瘢痕损伤的情况。相对适应症需个体化评估，包括轻度腰椎侧凸(Cobb角<20°合并神经根压迫时可结合侧技术)、腰椎感染或结核病灶清除后需稳定性重建(需严格抗感染治疗)。GB50333院洁净手术部建筑技术规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T433静脉治疗护理技术操作规范WS/T634麻醉监测基本技术规范3术语和定义腰椎骨组织与周围软组织(如椎体、椎板、关节突关节、黄韧带、椎间盘),因退变、创伤、先天窄型(多因椎体后缘骨质增生、椎间盘向后突出等致中央节突关节增生等致使侧隐窝前后径小于2m,压迫侧隐窝内神经根，患者常单侧下肢放射性疼痛、间歇性跛行，部分伴下肢感觉和运动障碍。)由于腰椎小关节和椎间盘退行性改变导致的椎体渐进性前移位。在动态X线片上表现为椎体滑移>3mm或角度变化>10°。临床上患者常表现为活动后加重的机械性腰痛，若伴随椎管或神经根可出现下肢放射痛或间歇性跛行等症状。根据Meyerding分级，滑移<25%椎体前后径为I度，25%-50%多见于L5/S1节段。治疗上，无症状或轻度症状者可采取核心肌群锻炼等保守治疗，而对于神经功能进创伤性或医源性腰椎不稳是指由于外伤(如骨折、脱位)或医疗操作(如椎板切除术等脊柱手术后)伤后，或广泛减压手术切除过多骨性/韧带结构(如全椎板切除破坏后柱稳定性)所致；患者典型表现为机械性腰痛(活动时加重、休息缓解)或神经症状(如术后新发下肢放射痛),影像学可见动态X线片过屈过伸位上椎体滑移>3mm或角度变化>10°。发生于术后6个月以上，主要由于术中残留的髓核组织再次移位或手术区域纤维环愈合不良导致。其危似，但可能因硬膜外瘢痕粘连而症状更复杂(如顽固性腰腿痛、神经根张力征阳性)。腰椎术后失败综合征是指患者在接受腰椎手术后仍持续或复发性出现腰背部疼痛、下肢放射痛或痛伴功能障碍，严重影响生活质量，诊断需结合详细病史、体格检查及影像学评估(如MRI增强扫描鉴别瘢痕与复发突出),其中精准识别病因是制定有效治疗方案的关键。腰椎侧凸(又称腰椎侧弯)是指腰椎部分向一侧异常弯曲的脊柱畸形，通常伴随椎体旋转，在X光片上可见脊柱呈“C”或“S”形弯曲。其成因多样，包括特发性(青少年常见，原因不明)、先天性椎体发育异常、神经肌肉疾病(如脑瘫)或退行性病变(如老年人椎间盘退变)。轻度侧凸可能无症状，≥10°可确诊)。适用于因腰椎退行性疾病所致症状且保守治疗无效的患者，包括腰椎间盘突出症伴明显神经压迫、腰椎管狭窄症(中央型或侧隐窝狭窄)、I-I度腰椎滑脱症伴5禁忌症对于中重度骨质疏松(T值：-2.5~-3.5)患者，需考虑采用骨水泥强化椎弓根螺钉或围术期抗骨质5.2绝对禁忌症该手术的绝对禁忌证包括存在活动性脊柱或全身感染未控制(如脓肿、统疾病(如晚期肌萎缩侧索硬化症)致手术无法改善功能、无法纠正的严重凝血功能障碍(INR>2.0或血小板<50×109/L)、终末期心肺功能衰竭(ASA分级≥IV级无法耐受麻醉)以及患者拒绝手术程度进行量化表达，VAS评分7~10分属于重度疼痛，严重影响症状与影像学不一致的患者可选择完成神经电生理检查，如开展肌电图(EMG)和神经传导速度 名称数量(件)11工作通道套管111引导工作通道1咬出组织1咬出组织导丝11电刀11引流管11固定体位通常采用全身麻醉必要时联合术中神经电生理监测的麻醉方式。具体实施要点包括：①采用气管插管全身麻醉，维持适度的肌松(TOF比值维持在1-2/4)以利于神经监测；②推荐使用短效麻醉药物 (如丙泊酚、瑞芬太尼)以便快速调节麻醉深度；③常规进行体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位 (MEP)监测，必要时联合肌电图(EMG)监测神经根功能；④术中维持平均动脉压>65mmHg以保证脊髓灌注；⑤采用俯卧位体位管理，注意腹部悬空以减少硬膜外静脉丛出血；⑥术后建议采用多模式镇痛方案(如切口局部浸润麻醉联合静脉PCA)。对于存在严重心肺疾病患者，需进行术前麻醉评估9.1术前准备与体位摆放腹内压及硬膜外静脉压力，减少术中出血风险。手术床调整为适度屈曲位以增大9.2目标节段定位与标记使用C型臂X线机进行正侧位透视，准确定位目标椎间隙，在皮肤表面用标记笔标注椎弓根投影位9.3建立微创手术通道9.4显微镜下骨性结构显露9.4关节突关节部分切除先用高速磨钻/骨刀等方式去除下关节突外侧1/2,再以椎板咬骨钳切除9.5椎管减压与神经松解9.6椎间盘切除与终板准备9.7终板软骨处理9.8植骨床准备与植骨将自体骨(通常取自切除的关节突)剪成颗粒状，混合人工骨，先植入椎间隙前部并夯实，再在椎9.9椎间融合器选择与植入根据试模测试选择合适高度(通常8-12mm)的椎间融合器，内部填塞足量植骨材料后，在神经根9.10经皮椎弓根螺钉置入确保螺钉轨迹完全在椎弓根内，内侧距椎管内壁至少2mm。9.11连接棒安装与加压9.12术野彻底止血与冲洗9.13切口关闭与敷料包扎逐层缝合腰背筋膜、皮下组织和皮肤，每层9.14手术关键点10.1术后常规监测术后24小时内持续监测血压、心率、血氧饱和度，特别注意血压波动(警惕硬膜外血肿)。每小时观察双下肢运动感觉功能(警惕神经损伤或血肿压迫)。每日检查切口有无渗血、红肿或脑脊液漏(敷10.2抗生素应用小时。感染高风险患者(糖尿病/肥胖)延长至48小时，或根据药敏调整。对头孢类过敏者可改用克林霉10.3镇痛策略(多模式镇痛)12小时(NSAIDs,无禁忌时首选)。过渡期(术后4-7天):口服塞来昔布200mgbid+曲马多缓释片100mgq12h。必要时加用普瑞巴林75mgbid(神经病理性疼痛)。慢性疼痛预防：术后2周起逐步过渡至非药物10.4止血药物常规患者术后6小时内氨甲环酸1g静脉滴注(减少创面渗血)。高出血风险(肝功能异常/长期抗凝)10.5辅助用药术后即可进行直腿抬高锻炼。患者平躺在床上，双腿伸直，将一侧腿缓缓抬起，与床面成30~60度角，保持10~15秒后缓慢放下，换另一侧重复。每组10~15次，每天3~5组，可有效预防神经根粘连。随着恢复情况逐渐改善，可适当增加每组次数和每天组数，但要以自身耐受为度，避为减少术后出血，术后需要卧床24h。术后6h,患者可在床上进行简单的翻身、踝泵运动等活动。踝泵运动即患者平卧，双腿伸直，缓慢勾起脚尖，保持5~10秒后再缓慢下压，每组20次，每天3~4组，肌锻炼，如五点支撑法：患者仰卧位双膝屈曲，以足掌、双肘、肩部当支点，缓慢抬起骨盆抬至肩部、腹部、膝关节呈一条直线后，在此位置停留3~5秒，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，每组20次，每天2~3组。随着腰背肌力量增强，可逐渐增12.1术后感染12.2神经损伤12.3出血密切观察伤口渗血及引流液情况，若伤口或引流管短时间内渗出或引出大12.4脑脊液漏液漏持续不愈超过1周，可拔除引流管，引流管口处缝合，若缝合后脑脊液漏持续存在，必要时行手术(资料性)评分项目具体内容主观症状(9分)临床体征(6分)直腿抬高试验(包括加强试验):正常(>70°)=2分；30°-70°=1日常活动受限度(14分)站立：超过10分钟=2分；5-10分钟=1坐位：超过1h=2分；0.5-1h=1分；不足0弯腰：正常=2分；稍困难=1分；不能=0分(资料性)表B.1VAS评分(视觉模拟评分，疼痛程度评分，0-10分)1-3分中度疼痛，疼痛明显，能忍受，轻度影响日常生活和睡眠7-10分(资料性)[1]卢文灿，莫家栋，陈奋勇，等.显微镜在微创经椎间孔腰椎椎体间融合术中的应用价值[J].中华骨与关节外科杂志，2019,12(7):509-514.[2]潘杰，钱列，谭军.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的研究进展[J].中国矫形外科[3]徐教，毛克亚，王岩，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术采用两种不同内固定方式的临床对照研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2013,23(9):798-803.[4]范顺武，方向前，赵兴，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病[J].[5]范国鑫，汪东冬，吴信波，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱原位与复位融合的比较[J].脊柱外科杂志，2016,14(6):335-339.[6]刘新宇，原所茂，田永昊，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术内固定相关并发症及对策[J].中华骨科杂志，2016,36(22):1426-1434.[7]戎利民，刘斌，谢沛根，等.显微内镜辅助经皮微创椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病[J].中国骨与关节外科，2012,5(2):117-122.[8]ArunakulR,AnumasS,Pattmicroscopictransforaminallumbarinterbodyfusionforlumbardegeretrospectivestudy[J].JOrthopSurgR