永嘉生育险管理办法

永嘉生育险管理办法一、总则（一）目的为保障永嘉县参保人员生育期间的基本生活和医疗需求，规范生育保险管理，根据国家和地方相关法律法规，结合本县实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于永嘉县行政区域内各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及有雇工的个体工商户及其雇工（以下统称用人单位）和参保人员。（三）基本原则1.生育保险与基本医疗保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办流程、统一信息系统。2.保障参保人员生育期间的基本生活和医疗需求，确保生育保险待遇公平、合理、及时支付。3.生育保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。二、参保登记与缴费（一）参保登记用人单位应当按照规定及时办理生育保险参保登记手续，如实申报本单位参保人员名单及缴费基数。新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，向当地社会保险经办机构办理生育保险参保登记手续。参保人员信息发生变更的，用人单位应当自变更之日起30日内，向当地社会保险经办机构办理变更登记手续。（二）缴费基数与费率1.生育保险费由用人单位按照国家规定缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。2.用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，按照一定比例缴纳生育保险费。缴费比例按照国家和地方规定执行，一般不超过工资总额的1%。（三）缴费方式用人单位应当按月向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费。缴费方式可以采用银行托收、网上申报缴费等方式。三、生育保险待遇（一）生育医疗费用待遇1.参保人员符合国家和地方计划生育政策规定生育或者实施计划生育手术的，其生育医疗费用按照以下规定支付：顺产（含平产、吸引产、钳产、臀位产）的，支付定额标准为[X]元；助娩产的，支付定额标准为[X]元；剖宫产的，支付定额标准为[X]元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加定额标准的[X]%；怀孕不满4个月流产的，支付定额标准为[X]元；怀孕满4个月以上7个月以下流产的，支付定额标准为[X]元；怀孕满7个月以上引产的，支付定额标准为[X]元；计划生育手术费用，按照实际发生额支付。2.生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。具体范围按照国家和地方有关规定执行。（二）生育津贴待遇1.参保人员生育或者实施计划生育手术，按照国家和地方规定享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。2.女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。3.男职工享受护理假[X]天，护理假期间享受生育津贴。（三）其他待遇1.参保人员因生育引起的并发症、合并症，其医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。2.参保人员在异地生育或者实施计划生育手术的，按照本办法规定的标准支付生育医疗费用和生育津贴。四、医疗服务管理（一）定点医疗机构管理1.社会保险经办机构按照规定确定生育保险定点医疗机构，并与其签订服务协议，明确双方的权利和义务。2.定点医疗机构应当按照服务协议提供生育保险医疗服务，严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格的规定，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。3.定点医疗机构应当建立健全生育保险医疗服务管理制度，规范医疗服务行为，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。（二）就医管理1.参保人员生育或者实施计划生育手术，应当在定点医疗机构就医。因特殊情况需在非定点医疗机构就医的，应当经社会保险经办机构同意。2.参保人员就医时，应当持本人社会保障卡或者居民身份证等有效证件，向定点医疗机构出示生育保险待遇享受凭证。定点医疗机构应当认真核对参保人员身份信息和生育保险待遇享受凭证，按照规定提供医疗服务。3.参保人员发生的生育保险医疗费用，属于生育保险基金支付范围的，由定点医疗机构记账结算；属于个人支付范围的，由参保人员个人支付。（三）费用结算1.社会保险经办机构与定点医疗机构按照服务协议定期结算生育保险医疗费用。结算方式可以采用总额预付、按病种付费、按项目付费等方式。2.定点医疗机构应当按照规定及时向社会保险经办机构报送生育保险医疗费用结算报表及相关资料。社会保险经办机构应当对定点医疗机构报送的结算报表及相关资料进行审核，审核无误后按照规定支付生育保险医疗费用。五、待遇申领与支付（一）待遇申领1.参保人员生育或者实施计划生育手术后，用人单位应当在职工产假或者休假结束后3个月内，向当地社会保险经办机构申请办理生育保险待遇申领手续。2.申请办理生育保险待遇申领手续时，用人单位应当提交以下材料：《永嘉县生育保险待遇申请表》；参保人员社会保障卡或者居民身份证等有效证件；生育证明或者计划生育手术证明；医疗机构出具的医疗费用发票、费用清单、诊断证明等相关资料；其他需要提供的材料。（二）待遇审核1.社会保险经办机构应当对用人单位提交的生育保险待遇申领材料进行审核。审核内容包括参保人员身份信息、生育保险待遇享受凭证、医疗服务记录、费用明细等。2.社会保险经办机构应当自收到用人单位提交的生育保险待遇申领材料之日起15个工作日内完成审核。对符合条件的，予以受理；对不符合条件的，应当书面告知用人单位并说明理由。（三）待遇支付1.经审核符合生育保险待遇支付条件的，社会保险经办机构应当在15个工作日内将生育保险待遇支付给用人单位或者参保人员。支付方式可以采用银行转账、现金支付等方式。2.用人单位应当及时将生育保险待遇支付给参保人员。参保人员对生育保险待遇支付有异议的，可以向当地社会保险经办机构提出申诉，社会保险经办机构应当及时进行调查核实，并按照规定处理。六、基金管理与监督（一）基金管理1.生育保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。2.生育保险基金按照国家规定的利率计息，所得利息并入生育保险基金。3.社会保险经办机构应当定期编制生育保险基金预算、决算，报同级财政部门审核，并按照规定向社会公布。（二）基金监督1.财政部门、审计部门应当按照各自职责，对生育保险基金的收支、管理情况进行监督检查。2.社会保险经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对生育保险基金的管理和监督，确保基金安全、完整。3.用人单位和参保人员有权对生育保险基金的收支、管理情况进行监督，对发现的问题有权向有关部门举报。有关部门应当及时受理举报，并按照规定进行调查处理。七、法律责任（一）用人单位责任1.用人单位未按照规定办理生育保险参保登记手续或者未按时足额缴纳生育保险费的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，按照有关规定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。2.用人单位骗取生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（二）定点医疗机构责任1.定点医疗机构违反服务协议规定，提供生育保险医疗服务不符合要求的，由社会保险经办机构责令限期改正；逾期不改正的，按照服务协议约定扣减费用或者解除服务协议，并依法追究有关责任人员的责任。2.定点医疗机构骗取生育保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（三）其他责任1.社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任：未按照规定审核支付生育保险待遇的；违反规定收取费用的；截留、挪用生育保险基金的；泄露用人单位和参保人员个人信息的；其他违反法律法规规定的行为。2.任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取