第二十六章-胃十二指肠疾病病人的护理

第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理第一节

解剖生理概要胃的解剖位置位于腹腔左上方；形态弧形囊状器官胃分为胃底、胃体和胃窦部〔幽门窦〕三局部；胃的解剖贲门切迹：食管腹段与胃大弯的交角，防止胃内容物向食管反流的作用。贲门切迹胃壁结构四层〔从内至外：粘膜粘膜下肌层浆膜〕胃底、胃体：主细胞-胃蛋白酶、凝乳酶原壁细胞-盐酸、抗贫血因子粘液细胞〔贲门部、贲门腺〕-粘液胃窦：G细胞-胃泌素〔促胃液素〕D细胞-生长抑素〔抑制胃泌素分泌〕胃的血运A-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短AV-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短V胃的解剖胃壁的解剖结构胃的解剖粘膜层：粘膜上皮层，粘膜固有层，粘膜肌层胃黏膜屏障：1、粘膜-碳酸氢盐屏障2、粘膜上皮紧密连接3、粘膜丰富的毛细血管网胃的解剖胃蛋白酶原盐酸碱性粘液胃泌素细胞嗜银细胞胃泌素胃的解剖胃短A胃网膜左A胃左A胃网膜右A胃右A胃的血管胃的动脉：来源于腹腔动脉干。胃的静脉：与同名动脉伴行，均聚集于门静脉。胃的解剖胃淋巴〔3站16组〕按淋巴的主要引流方向分为以下四群：1、腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；2、胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液；3、幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；4、幽门下淋巴结群：引流胃大弯下部淋巴结液〔经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管〕胃的神经—管理胃的运动与分泌交感〔抑制〕副交感〔促进〕胃的解剖贮存食物和消化食物，具有运动和分泌两大功能1.胃的运动：通过运动完成食物的混合搅拌极有规律的排空，混合性食物从进食到胃完全排空约需4~6h。2.胃的分泌：胃腺分泌胃液，正常成人1500~2500／天,主要成分为胃酸胃酶，电解质，粘液和水根底分泌：消化间期分泌,不受食物刺激，量较小餐后分泌：消化期分泌，头相、胃相、肠相胃的生理球部4～5CM溃疡好发部位降部胆总管主胰管的开口水平部10CM升部屈氏韧带长约25cm十二指肠的解剖与生理位于幽门和空肠之间，“C〞形环绕胰腺头部粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶粘膜内的内分泌细胞分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素、促胰素接受胃内食糜，胆汁和胰液十二指肠的解剖与生理

第二节

胃十二指肠溃疡及并发症

溃疡：全层粘膜缺损概述发生分泌胃酸过多，激活胃蛋白酶“自我消化〞作用。胃粘膜屏障破坏〔阿斯匹林类〕。幽门螺杆菌〔HP〕。精神遗传因素〔多愁善感、精神紧张、过劳、O型血型〕。概述慢性病程和周期性节律性腹痛病症:十二指肠溃疡：中青年男性，餐后延迟痛，饥饿痛或夜间痛进食后可缓解，服用抗酸药能止痛，多为烧灼痛或钝痛，秋冬，冬春好发。疼痛——进餐——缓解胃溃疡：餐后半小时开始，持续1-2h，进餐后不缓解，服用抗酸药物作用不明显进餐——疼痛——缓解体征：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。十二指肠溃疡脐部偏右上方。

临床表现1、X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HP检查，首选方法。3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高>4mmol/h(正常2mmol/h)4、大便隐血试验〔+〕辅助检查处理原那么处理原那么处理原那么处理原那么优缺点？处理原那么处理原那么护理评估护理评估护理诊断护理措施如何进食？6.合并症的护理护理措施护理措施

护理措施护理措施原那么：少量多餐，循序渐进步骤假设无不适反响，次日进半量流质食物，每次50～80ml第三日给全量流质饮食，每次100～150ml。摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物应防止易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳步骤步骤1〕〔早期〕倾倒综合症表现：进甜流质饮食后半小时内，剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻处理：餐后平卧10分钟预防：少量多餐，防止进甜、过咸、过浓的流质饮食，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食，进食后平卧10～20分钟。半年至1年可自愈表现：多发生在进食后2～4小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱处理：进饮食〔糖类食物〕预防：少食多餐，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食2〕低血糖综合症又称晚期倾倒综合症高渗食物小肠吸收高血糖反响性低血糖胰岛素大量释放迅速快速引起导致继发〔1〕吞咽困难原因：迷走Ｎ切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，Ｘ线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在1-2个月内自行缓解。〔1〕吞咽困难原因：迷走Ｎ切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，Ｘ线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在1-2个月内自行缓解。健康教育1.饮食护理

原那么：定时、定量、少食多餐、细爵慢咽，防止过冷、过热、过辣及油煎食物且勿酗酒、吸烟饮食方法

1〕消除害怕吃东西而影响刀口愈合等不良心理因素2〕少食多餐,每天进餐6～7次，定时定量进餐可以使胃内不空不满，并能逐步适应残胃的消化功能。3〕干稀分食，延长食物在胃内停留时间进餐时先进食较干食物，不喝水，在进餐30分钟以后喝水，作用：防止食物被快速冲入小肠，保证食物在小肠缓慢通过，促进食物的进一步吸收。4〕逐步增加食量和食物种类，从流食、半流食逐步转为软食或普通膳食，可根据病人的饮食习惯增多把戏，提高病人的食欲，有助于病人的康复但烹调方式忌煎、炸。5〕进食后5～7天，注意有无腹痛，引流液是否出现异常6〕限制碳水化合物摄入，预防倾倒综合症。7〕进餐采取坐位或半卧位，进食后要平卧15～30分钟后再活动。作用：防止残胃内的食物突然进入十二指肠和空肠而引起的上腹胀满、恶心、呕吐、腹泻和心慌等2.休息：注意休息，防止过劳保，保持乐观的态度3.指导用药：根据医嘱，继续服药，注意服用药物的时间、方式、剂量及药物的副作用，防止服用对胃粘膜有损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等4.定期复查，病情有变化随时来诊胃、十二指肠溃疡急性穿孔〔病因病理〕是常见的严重并发症，起病急，变化快，危及生命。溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，导致穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出。6-8小时后转变为细菌性腹膜炎。病症：体征：辅助检查：

剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛伴有恶心、呕吐，涉及脐周及全腹轻度休克病症急性面容，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹肝浊音界缩小或消失肠鸣音明显减弱或消失立位X线示隔下游离气体、血象高腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣。胃、十二指肠溃疡急性穿孔〔临床表现〕胃、十二指肠溃疡急性穿孔〔处理原那么〕胃、十二指肠溃疡急性穿孔〔护理措施〕溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致，上消化道大出血最常见的原因〔一〕临床表现1、大呕血或柏油样黑便。2、休克病症：头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚至发生休克。3、腹部体征：腹部稍涨，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进〔二〕辅助检查1、血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降。2、纤维胃镜：明确出血部位及原因，且可止血处理。24h阳性率达70%-80%，48h后阳性率下降3、血管造影：明确出血部位及原因，且可栓塞治疗或止血处理。胃、十二指肠溃疡大出血〔临床表现〕胃、十二指肠溃疡大出血〔处理原那么〕胃、十二指肠溃疡大出血〔处理原那么〕胃、十二指肠溃疡大出血〔护理措施〕病症：1、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气2、呕吐：下午或晚上，呕吐量大1000-2000ml，呕吐物为积食，不含胆汁体征：1、因失水眼窝下陷，皮肤枯燥、弹性消失2、胃型及胃蠕动波3、震水音

胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻〔临床表现〕胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻〔处理原那么〕胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻〔护理措施〕第三节

胃癌

概述胃癌是消化道常见的肿瘤，男性恶性肿瘤发病率仅次于肺癌居第二位，女性恶性肿瘤第四位。居恶性肿瘤死亡率第三位，每年死亡率25.23/10万人〔我国〕。50岁以上为高发，男高于女2:1。胃癌多见于胃窦部，其次是贲门。病因胃癌化学因子生活、饮食习惯胃幽门螺旋杆菌感染

胃良性慢性疾病环境

遗传因素病理生理及分型

胃癌易发部位：50%好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少见胃窦>贲门>胃体胃癌的大体类型：早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌，不管大小或有无淋巴结的转移〔6～10mm小胃癌，≦5mm微小胃癌，粘膜活检时诊断但切除胃标本未见癌组织一点癌〕Ⅰ隆起型：癌灶突出胃腔Ⅱ浅表型〔abc)：无明显隆起或凹陷Ⅲ凹陷型：为较深的溃疡进展期胃癌〔Ⅰ结节型、Ⅱ溃疡局限型；Ⅲ溃疡浸润型、Ⅳ弥漫浸润型〔恶性高，转移早〕。进展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌组织超出粘膜下层、侵入肌层为中期胃癌，病变到达或超出浆膜层向外侵润至临近脏器或有转移者称晚期胃癌Bormann1型：结节型，病变突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚；Bormann2型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡；Bormann3型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润；Bormann4型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。病理生理及分型组织学分型上皮型肿瘤〔1〕腺癌〔占绝大多数〕〔乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌〕；〔2〕腺鳞癌；〔3〕鳞癌；〔4〕未分化；〔5〕不能分类的癌类癌病理生理及分型胃癌的转移扩散途径直接浸润淋巴转移〔主要途径，进展期胃癌淋巴转移率为70％左右〕血行转移〔肝、肺、骨、肾、脑〕种植转移〔Blumer’sshelf、Krukenberg肿瘤〕病理生理及分型胃癌的转移途径50％胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移病理生理及分型N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBH1P1CY1M1Ⅳ病理生理及分型TNM临床病理分期T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移早期不明显、不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等病症临床表现

开展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻胃窦部癌可出现幽门局部或完全梗阻贲门癌可出现进食后梗阻癌肿破溃或侵袭血管，可出血或穿孔晚期

上腹肿块，肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大消瘦、贫血明显、呈恶病质临床表现

辅助检查处理原那么护理评估护理诊断/问题和预期目标护理诊断/问题预期目标1.焦虑/恐惧病人焦虑/恐惧缓解或减轻。2.疼痛病人疼痛缓解或减轻。3.知识缺乏病人了解与疾病相关知识，掌握康复知识。4.营养失调—低于机体