省医保医师管理办法

省医保医师管理办法一、总则（一）目的与依据为加强我省医疗保险医师服务管理，规范医师医疗服务行为，保障参保人员基本医疗权益，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》《医师执业注册管理办法》及国家和我省有关医疗保险政策规定，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于在我省行政区域内，经卫生健康行政部门注册，取得医师执业证书，并在医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）执业，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.依法管理原则：严格依照国家法律法规和医疗保险政策规定，对医保医师进行管理。2.属地管理原则：各级医疗保障部门负责本行政区域内医保医师的管理工作。3.动态考核原则：建立健全医保医师考核评价机制，实行动态管理，促进医保医师规范服务。二、医保医师资格管理（一）资格申请1.符合本办法适用范围的医师，所在定点医疗机构统一组织向当地医疗保障部门提出医保医师资格申请，并提交以下材料：《省医保医师资格申请表》；医师执业证书原件及复印件；医师资格证书原件及复印件；近期一寸免冠照片。2.医疗保障部门对申请材料进行初审，符合要求的予以受理；不符合要求的，一次性告知定点医疗机构需补充或更正的材料。（二）资格审核1.医疗保障部门会同卫生健康行政部门对受理的申请材料进行审核。审核内容包括医师执业资格、执业范围、职业道德、医疗服务行为规范等。2.审核通过的医师，由医疗保障部门颁发《省医保医师资格证书》，并在医疗保障信息系统中进行注册登记。（三）资格有效期《省医保医师资格证书》有效期为[X]年。有效期满前[X]个月，医师所在定点医疗机构应统一组织其向当地医疗保障部门申请办理延续手续。三、医保医师执业管理（一）执业注册1.取得《省医保医师资格证书》的医师，需在定点医疗机构执业的，由定点医疗机构向当地医疗保障部门办理医保医师执业注册手续，并提交以下材料：《省医保医师执业注册申请表》；《省医保医师资格证书》原件及复印件；医师与定点医疗机构签订的服务协议。2.医疗保障部门对注册申请材料进行审核，审核通过的予以注册，并在医疗保障信息系统中记录医师的执业信息。（二）执业变更1.医保医师因工作调动、退休等原因需要变更执业定点医疗机构的，应在原执业定点医疗机构办理医保医师执业注销手续，并在新的定点医疗机构重新办理执业注册手续。2.医保医师变更执业范围的，应按照本办法规定的资格申请和审核程序，重新申请医保医师资格。（三）执业注销1.医保医师有下列情形之一的，由医疗保障部门注销其医保医师执业资格，并收回《省医保医师资格证书》：死亡或者被宣告失踪的；受刑事处罚的；受吊销医师执业证书行政处罚的；考核不合格，暂停执业活动期满，经培训后再次考核仍不合格的；连续[X]年未在定点医疗机构执业的；法律法规规定的其他情形。2.医保医师被注销执业资格后，不得再以医保医师身份为参保人员提供医疗服务。四、医保医师服务规范（一）诊疗服务要求1.医保医师应严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得推诿、拒治参保患者。2.医保医师应认真核对参保患者身份，确保医疗服务记录准确无误，不得冒名顶替、挂床住院等骗取医疗保险基金行为。3.医保医师应按照医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等规定，为参保患者提供医疗服务，不得超目录范围诊疗、用药、收费。（二）医疗费用控制1.医保医师应严格控制医疗费用，提高医疗服务质量和效率，避免过度医疗。2.医保医师应优先选用医疗保险目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施的，应事先征得参保患者或其家属同意，并履行告知义务。3.医保医师应及时准确上传参保患者的医疗费用信息，不得虚报、多报医疗费用。（三）医疗文书管理1.医保医师应认真书写医疗文书，做到书写规范、内容完整、字迹清晰、准确无误，并妥善保管。2.医疗文书应包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查检验报告、医嘱单等，作为医疗保险费用结算和医疗服务质量考核的依据。3.医保医师不得伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书及有关资料。五、医保医师考核管理（一）考核组织1.省医疗保障部门负责制定全省医保医师考核标准和考核办法，并组织实施全省医保医师考核工作。2.市、县（区）医疗保障部门负责本行政区域内医保医师考核的具体组织实施工作。3.各级医疗保障部门可委托相关专业机构或组织开展医保医师考核工作。（二）考核内容1.医保医师考核内容包括职业道德、业务水平、医疗服务行为、医疗费用控制等方面。2.职业道德考核主要包括医师遵守法律法规、廉洁行医、诚信服务等情况。3.业务水平考核主要包括医师的专业知识、技能水平、临床经验等情况。4.医疗服务行为考核主要包括医师的诊疗规范执行情况、医疗文书书写质量、患者满意度等情况。5.医疗费用控制考核主要包括医师的医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施使用情况、医疗费用增长率等情况。（三）考核方式1.医保医师考核采取定期考核与不定期抽查相结合的方式进行。2.定期考核每年进行一次，考核周期为自然年度。3.不定期抽查由各级医疗保障部门根据工作需要组织开展。（四）考核结果1.医保医师考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。2.考核得分在[X]分及以上的为优秀；考核得分在[X]分至[X]分之间的为合格；考核得分在[X]分以下的为不合格。3.考核结果将在医疗保障信息系统中进行记录，并向社会公示。（五）结果应用1.对考核优秀的医保医师，给予表彰和奖励，并在医疗保险费用结算、优先选择等方面给予适当倾斜。2.对考核合格的医保医师，继续予以注册登记，允许其为参保人员提供医疗服务。3.对考核不合格的医保医师，暂停其医保医师执业资格[X]个月，暂停期间不得为参保人员提供医疗服务。暂停期满后，经再次考核合格的，恢复其医保医师执业资格；再次考核仍不合格的，注销其医保医师执业资格。六、医保医师监督管理（一）日常监督检查1.各级医疗保障部门应建立健全医保医师日常监督检查制度，加强对医保医师服务行为的监督检查。2.日常监督检查内容包括医保医师资格证书、执业证书的持有和使用情况，医疗服务行为规范执行情况，医疗费用控制情况，医疗文书管理情况等。3.各级医疗保障部门可通过现场检查、调阅医疗文书、数据分析、投诉举报等方式开展日常监督检查工作。（二）投诉举报处理1.各级医疗保障部门应设立医保医师投诉举报电话和邮箱，接受参保人员、定点医疗机构及社会各界对医保医师违规行为的投诉举报。2.对投诉举报内容，各级医疗保障部门应及时进行调查核实。经查实的违规行为，按照本办法规定进行处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。3.对恶意投诉举报医保医师的，各级医疗保障部门应依法予以严肃处理。（三）违规处理1.医保医师有下列违规行为之一的，由医疗保障部门责令改正，追回违规费用，并视情节轻重给予警告、暂停医保医师执业资格[X]个月至[X]年、注销医保医师执业资格等处理：未按照本办法规定的诊疗服务要求提供医疗服务的；未按照本办法规定的医疗费用控制要求控制医疗费用的；未按照本办法规定的医疗文书管理要求书写、保管医疗文书的；伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书及有关资料的；冒名顶替