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文档简介
与伤者签订的赔偿协议书甲方(赔偿方):姓名:__________身份证号:__________联系地址:__________联系电话:__________乙方(伤者):姓名:__________身份证号:__________联系地址:__________联系电话:__________鉴于[事件简述,如甲方于[具体时间]在[具体地点]因[原因]导致乙方受伤,乙方在[医院名称]接受治疗],现甲乙双方就赔偿事宜,经平等、自愿、充分协商,达成如下协议:一、赔偿项目及金额1.甲方一次性向乙方支付赔偿款共计人民币______元(大写:______元整),该赔偿款包括但不限于乙方因本次受伤所产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等所有费用。二、支付方式甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内,将上述赔偿款支付至乙方指定的如下银行账户:开户银行:__________账户名称:__________账号:__________三、双方权利与义务1.乙方在收到甲方支付的赔偿款后,应出具收款收条。2.乙方承诺不再就本次受伤事件向甲方主张任何其他费用或承担任何其他责任,包括但不限于不再以任何形式向甲方提起民事诉讼、刑事附带民事诉讼等。3.乙方保证所提供的医疗费用等相关票据真实、合法、有效。若存在虚假情况,甲方有权追回已支付的赔偿款,并要求乙方承担相应法律责任。4.甲方按照本协议约定支付赔偿款后,即履行完毕本次赔偿义务,不再因本次事件对乙方负有其他法律责任。四、违约责任若一方违反本协议约定,应向对方支付违约金人民币______元(大写:______元整),并承担对方因主张权利而产生的合理费用,包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(签字/盖章):__________日期:______年___
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