18岁女感冒病历书写范文

18岁女感冒病历书写范文一般情况患者姓名：[具体姓名]性别：女年龄：18岁职业：学生婚姻状况：未婚民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉发热、咳嗽、流涕3天。现病史患者于3天前因夜间睡眠时未盖好被子，次日晨起后自觉全身不适，逐渐出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、寒战，无明显出汗。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。流涕症状明显，为清水样鼻涕，量较多，有时会不自觉地从鼻腔流出，还伴有鼻塞，导致呼吸不畅，只能张口呼吸，夜间睡眠质量差。自发病以来，患者自觉全身乏力，肌肉酸痛，主要集中在双侧下肢和腰背部位，酸痛感在活动后有所加重。食欲明显减退，看见食物没有胃口，进食量较平时减少约三分之一。无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，大小便正常。曾自行在家中服用“感冒灵颗粒”，但症状缓解不明显，为进一步诊治遂来我院就诊。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。个人史出生并成长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。平时学习较为紧张，睡眠一般在每晚6-7小时左右。近期因准备考试，精神压力较大。月经史月经初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经日期为[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无明显痛经史。家族史父母均体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。-一般情况：神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，无肝掌、蜘蛛痣。-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，右侧鼻腔可见较多清水样分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干性啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10⁹/L。-C反应蛋白：15mg/L（正常参考值＜10mg/L）。-胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显实质性病变。初步诊断上呼吸道感染诊断依据1.病史：患者有受凉史，出现发热、咳嗽、流涕等症状3天。2.体格检查：咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。3.辅助检查：血常规基本正常，C反应蛋白轻度升高，胸部X线提示双肺纹理增粗。鉴别诊断1.流行性感冒：流感起病急骤，全身症状较重，如高热、头痛、乏力、肌肉酸痛等更为明显，且传染性强。该患者虽有发热、全身乏力、肌肉酸痛等症状，但无明显的流感接触史，且症状相对较轻，故可与之鉴别。2.肺炎：肺炎患者多有高热、咳嗽、咳痰，可伴有胸痛、呼吸困难等症状，胸部X线多有明显的肺部炎症浸润影。该患者胸部X线未见明显实质性病变，故可排除肺炎。3.过敏性鼻炎：过敏性鼻炎主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕等，但一般无发热、咳嗽等全身症状。该患者有发热、咳嗽等全身表现，故可与之鉴别。诊疗计划1.一般治疗-嘱患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累和剧烈运动。-多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进新陈代谢，利于毒素排出。-饮食宜清淡、易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.药物治疗-对症治疗：给予对乙酰氨基酚片0.5g，必要时口服，以退热止痛；氨溴索口服液10ml，每日3次口服，以止咳化痰；伪麻黄碱滴鼻液滴鼻，每日3-4次，以减轻鼻塞症状。-抗病毒治疗：考虑患者为病毒感染所致的上呼吸道感染，给予利巴韦林颗粒0.15g，每日3次口服。3.病情观察-密切观察患者的体温、咳嗽、流涕等症状的变化，每4小时测量体温1次。-观察患者的精神状态、食欲、睡眠等情况，如有异常及时处理。-定期复查血常规、C反应蛋白等指标，了解病情的恢复情况。病程记录[具体日期第1天]患者因发热、咳嗽、流涕3天入院。入院时体温38.2℃，精神欠佳，有明显的全身乏力、肌肉酸痛症状。查体见咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。辅助检查血常规基本正常，C反应蛋白轻度升高，胸部X线提示双肺纹理增粗。初步诊断为上呼吸道感染。已给予一般治疗及药物治疗，目前正在密切观察病情变化。[具体日期第2天]患者今日体温较昨日有所下降，波动在37.5-37.8℃之间，仍有咳嗽，咳痰量较前稍增多，为白色黏痰，流涕症状较前减轻。精神状态较前好转，食欲仍欠佳。查体：咽充血较前减轻，双肺干性啰音较前减少。继续目前治疗方案，加强对患者的饮食指导，鼓励患者多饮水。[具体日期第3天]患者体温恢复正常，咳嗽症状明显减轻，咳痰量减少，仅偶有少量白色黏痰。流涕症状基本消失，鼻塞缓解，呼吸较前通畅。精神状态良好，食欲较前改善，已能正常进食。查体：咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音。复查血常规及C反应蛋白，结果均已恢复正常。考虑患者病情明显好转，继续当前治疗巩固疗效。[具体日期第4天]患者无发热、咳嗽、流涕等不适症状，精神、食欲、睡眠均良好。查体未见明显异常体征。经评估患者病情已基本痊愈，今日可办理出院手续。出院后嘱患者继续休息，避免再次受凉，如有不适随时复诊。出院小结患者因发热、咳嗽、流涕3天入院，入院诊断为上呼吸道感染。入院后给予一般治疗、对症治疗及抗病毒治疗，经过4天的治疗，患者症状完全消失，体温恢复正