健康评估（第5版）课件 第四章 身体评估 第4节

一、胸部体表标志定义：胸部是指颈部以下和腹部以上区域。主要包括胸廓、胸壁、乳房、支气管、肺、心血管及纵隔等。胸部检查是按视、触、叩、听诊顺序进行。先查前胸,再查侧胸,后查背部,左右对比。第四节、胸部、肺、心脏、血管评估

一、胸部体表标志

由三部分组成：1.骨骼标志2.自然陷窝3.人工划线分区体表标志与分区（一）骨骼标志

胸骨角腹上角肋间隙肋骨

剑突

锁骨胸锁关节前胸壁四角1、胸骨角

1.气管分叉

2.主动脉弓和第四胸椎的水平

3.与第二肋软骨相接

4.计算肋骨的重要标志

1.成人为直角70-110°2.矮胖-钝角

3.瘦高-锐角

4.横膈的穹隆部四角2、腹上角四角3、肩胛下角1.平第七肋骨水平2.或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志四角4.肋脊角第十二肋与脊柱构成的夹角，其前方为肾脏和输尿管上端所在的区域。肋脊角第七颈椎棘突计算胸椎的标志四陷窝1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部三区1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域二、胸壁、胸廓评估（一）胸壁1.静脉曲张

正常胸壁皮肤弹性好,无明显静脉可见。腔静脉阻塞时胸壁见静脉充盈或曲张。当上腔静脉阻塞时,血流方向自上而下;当下腔静脉阻塞时,则血流方向自下而上。

上腔静脉压迫综合征

上胸壁浅静脉曲张，血流方向均自上转向下方。

下腔静脉阻塞

下胸壁和腹壁浅静脉曲张，血流均自下转向上方。二、胸壁、胸廓评估（一）胸壁2.皮下气肿当肺、气管、胸膜受损或外伤后气体逸出,气体积存于胸壁皮下时,称为胸壁皮下气肿。用手按压检查时可有明显的捻发感或握雪感;使用听诊器加压听诊时可听到类似捻发的声音。

二、胸壁、胸廓评估（一）胸壁3.胸壁压痛肋间神经炎、肋软骨炎,胸壁软组织炎、带状疱疹及肋骨骨折的患者,胸壁局部有压痛。胸骨下端有明显压痛及叩痛,可见于骨髓异常增生,如白血病。肌炎、流行性肌痛患者可有肌肉压痛。二、胸壁、胸廓评估（二）胸廓正常胸廓对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。1.扁平胸：前后径

1/2横径，见于肺结核。2.桶状胸：前后径=横径。见于COPD。几种不同胸廓横断面示意图二、胸壁、胸廓评估（二）胸廓3.佝偻病胸（1）鸡胸：前后径

横径。（2）漏斗胸:胸骨剑突下明显凹陷（3）佝偻病串珠（4）肋膈沟鸡胸漏斗胸二、胸壁、胸廓评估（二）胸廓4.胸廓膨隆与塌陷（1）胸部膨隆、变形1）胸廓局部隆起：心前区局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液,升主动脉瘤；胸内或胸壁肿瘤可致胸壁局部隆起。2）胸廓一侧隆起：多见于一侧胸腔大量积液、气胸、胸腔巨大肿瘤或严重代偿性肺气肿。3）胸廓两侧隆起：见于慢性阻塞性肺疾病,双侧气胸、双侧胸腔积液等二、胸壁、胸廓评估（二）胸廓4.胸廓膨隆与塌陷（1）胸部塌陷1）胸廓局限性塌陷：见于局限性胸膜增厚及粘连、慢性纤维空洞性肺结核、肺不张、肺切除或胸廓成形术等。2）胸廓一侧凹陷：见于一侧肺不张、肺纤维化和广泛性胸膜增厚和粘连所致患侧胸部下陷。3）胸廓两侧塌陷:常见于两侧胸膜增厚及粘连和上呼吸道梗阻。二、胸壁、胸廓评估（二）胸廓5.脊柱疾病引起的胸廓畸形因各种脊柱疾病使其脊柱前凸、后凸或侧凸均可导致胸廓严重畸形。常见疾病有：脊柱结核、外伤等。二、胸壁、胸廓评估（三）乳房1.视诊（1）对称性：正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形。（2）乳房皮肤：发红—炎症；橘皮样—乳腺癌；回缩下陷—瘢痕、肿瘤（3）男子乳房女性化：慢性肺心病、肝硬化、性腺功能减退症、睾丸及肾上腺皮质肿瘤以及使用某些药物如雌激素、肾上腺皮质激素等二、胸壁、胸廓评估（三）乳房2.触诊病人体位：取坐位两臂下垂检查手法：用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸检查顺序：先健侧后患侧

外上→外下→内下→内上→乳头乳房划区二、胸壁、胸廓评估（三）乳房2.触诊（1）质地与弹性：正常乳房柔软有弹性。（2）压痛：乳房红肿热痛并伴有硬结包块见于急性乳腺炎;乳房溃疡与瘘管见于结核、乳腺癌及乳腺脓肿。（3）包块：乳房包块或肿物见于乳腺癌、乳腺囊性增生、慢性炎症、纤维瘤、结核、乳腺管堵塞等。良性肿瘤质软、界限清楚、活动度好,恶性肿瘤外观不规则、质硬、无压痛、移动性差。三、肺和胸膜评估方法与内容检查顺序：一般为先上后下,左右对比,先前胸、后侧胸再背部。肺和胸膜检查内容按视、触、叩、听诊顺序进行。（一）视诊1.呼吸运动（1）呼吸运动类型1）正常呼吸类型:胸式呼吸：以胸廓运动(肋间肌)为主的呼吸。见于女性。腹式呼吸：以腹部(膈肌)运动为主的呼吸。成年男性和儿童以腹式呼吸为主。三、肺和胸膜评估方法与内容（一）视诊1.呼吸运动(1)呼吸运动类型2)呼吸运动变化:胸式呼吸减弱腹式呼吸代偿增强：见于胸壁、肺及胸膜疾病如肺炎、肺结核、胸膜炎、肋骨骨折。腹式呼吸减弱胸式呼吸增强：见于大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤和妊娠晚期。三、肺和胸膜评估方法与内容（一）视诊1.呼吸运动（2）呼吸困难1）吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物等。胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷,称“三凹征”。2）呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘、COPD等。3）混合性呼吸困难:见于广泛肺部病变。（3）膈反常运动膈神经麻痹可见吸气时腹部内陷,呼气时腹部外凸。三、肺和胸膜评估方法与内容（一）视诊2.呼吸频率、节律和深度变化正常成人呼吸为16～20次/min,呼吸与脉搏之比为1∶4,节律规整、深浅适度。（1）呼吸频率变化1）呼吸过速:指呼吸频率超过24次/min,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、胸腔积液、气胸及剧烈运动等。2）呼吸过缓:指呼吸频率少于12次/min,主要见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等。三、肺和胸膜评估方法与内容（一）视诊2.呼吸频率、节律和深度变化（2）呼吸深度变化1）呼吸浅快：见于肺部感染、胸膜炎、呼吸肌麻痹。2）呼吸深快：见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、剧烈运动、情绪激动或癔症。三、肺和胸膜评估方法与内容（一）视诊2.呼吸频率、节律和深度变化（2）呼吸节律变化1）潮式呼吸：多见于脑炎、脑膜炎、颅内高压及中毒等中枢神经疾病。2）间停呼吸：原因同潮式呼吸,但更为严重。常临终前发生示预后不良。3）抑制性呼吸：常见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸壁严重外伤等。4）叹息样呼吸：常见于神经衰弱、精神紧张、忧郁症等三、肺和胸膜评估方法与内容（一）视诊2.呼吸频率、节律和深度变化（2）呼吸节律变化1）潮式呼吸：多见于脑炎、脑膜炎、颅内高压及中毒等中枢神经疾病。2）间停呼吸：原因同潮式呼吸,但更为严重。常临终前发生示预后不良。3）抑制性呼吸：常见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸壁严重外伤等。4）叹息样呼吸：常见于神经衰弱、精神紧张、忧郁症等三、肺和胸膜评估方法与内容（二）触诊1.胸廓扩张度2.语音震颤语颤增强：肺组织实变；肺内与靠近胸壁的大空洞且与支气管相通；压迫性肺不张语颤减弱或消失：声波传导阻塞;肺内含气量增多使声波递减，如COPD;声波传出障碍性疾病。3.胸膜摩擦感语音震颤示意图三、肺和胸膜评估方法与内容（三）叩诊1.叩诊体位、方法及顺序

叩诊方法：有间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊的顺序：上而下、由外向内、即从肺尖开始，先前胸、后侧胸、再背部、上下、对比左右对比三、肺和胸膜评估方法与内容（三）叩诊2.正常胸部叩诊音

清音浊音实音鼓音正常前胸叩诊音三、肺和胸膜评估方法与内容（三）叩诊

3.肺界叩诊（1）肺上界：正常宽度4～6cm。肺尖结核清音带变窄,肺气肿清音带变宽。（2）肺前界：正常的肺前界相当于心绝对浊音界、右肺前界在胸骨右缘位置;左肺前界在胸骨旁线第4～6肋间隙处。（3）肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。（4）肺下界移动度：肺下界的移动范围：6～8cm。正常肺尖宽度与肺下界移动度叩诊音类型叩诊音性质正常分布区病理情况清音音调低、音响较强、音时较长肺脏区域浊音音调高、音响弱、音时较短肝及心脏浊音区肺有浸润、炎症、肺不张、胸膜增厚时鼓音音调低、音响较清音强，音时较长胃及含空气较多的空腔器官气胸、气腹、肺空洞实音音调高、音响更弱，音时更短肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液、实质性肿块过清音音调、音响介于清音与鼓音之间生理情况一般不出现COPD叩诊音及临床意义三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊

听诊顺序：自上而下、由前向后、两侧对比听诊内容：1.正常呼吸音2.异常呼吸音3.啰音（干啰音、湿罗音）4.语音共振5.胸膜摩擦音从肺尖开始三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊

正常呼吸音产生机制、听诊特点及部位

支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊三种正常呼吸音示意图三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊

异常肺泡呼吸音产生机制及临床意义三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊

3.啰音（干啰音、湿啰音）（1）干啰音按音调高低可分：高调干啰音（哨笛音、哮鸣音）和低调干啰音（鼾音）（2）湿啰音按其呼吸道口径及腔内液体多少分为大、中、小水泡音和捻发音。各种湿啰音发生部位三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊

4.语音共振机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上听。病理：语音传导↑--肺内有实变或空洞。语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、COPD等。若听诊语音清晰时则称之为支气管语音。三、肺和胸膜评估方法与内容（四）听诊

5.胸膜摩擦音特点：（1）性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失

（2）最常听到的部位是前下侧胸壁、腋中线下部。

（3）深吸气及加压听诊器体件时最清楚。

（4）变化快，短期内出现短期内消失,但也可持续数天。常见于：急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症性胸膜炎，胸膜肿瘤，严重脱水致胸膜高度干燥。四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征五、心脏评估方法与内容检查的注意事项：环境：安静、温度适宜、光线明亮光线最好是来源于左侧。病人：仰卧位或坐位、不能隔衣检查医生：位于病人右侧、检查仔细全面评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动.触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感.叩：心浊音界听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。五、心脏评估方法与内容（一）视诊心脏视诊要点：两眼视线与心尖区呈切线。观察异常搏动和隆起,两眼与胸廓同高。视诊内容：1.心前区隆起2.心尖搏动3.心前区异常搏动

五、心脏评估方法与内容（一）视诊1.心前区隆起

胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起。

产生机制:右心室肥厚挤压胸廓所致。常见疾病：先天性心脏病、心包积液、儿童期急性心包炎、佝偻病。

五、心脏评估方法与内容（一）视诊2.心尖搏动（1）正常心尖搏动位置：位于胸骨左侧第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围(直径)为2.0～2.5cm。（2）心尖搏动位置改变1）生理因素

左侧卧位，左移2～3cm

右侧卧位，右移1～2.5cm

五、心脏评估方法与内容（一）视诊2.心尖搏动（2）心尖搏动位置改变

2）病理情况

因素心尖搏动位置变化心脏疾病左心室增大：向左下移位右心室增大：向左移位全心室增大：向左下移位，心界向两侧扩大胸部疾病一侧胸腔积液或气胸：健侧移位一侧肺不张或胸膜粘连：患侧移位腹部疾病大量腹水或腹腔巨大肿瘤：上移五、心脏评估方法与内容（一）视诊2.心尖搏动

（3）强度与范围的改变胸壁厚度:厚弱、薄强1）生理条件肋间隙宽度：宽强、窄弱运动：强2）病理因素心尖搏动↑：左室肥大、甲亢、发热、严重贫血。

心尖搏动↓：心梗、心肌病、心肌炎、心包积液、缩窄性心包炎、左侧胸腔积液。

五、心脏评估方法与内容（一）视诊2.心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎。负性心尖搏动五、心脏评估方法与内容（一）视诊3.心前区异常搏动(1)胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉扩张或肺动脉高压。(2)胸骨左缘第3～4肋间搏动：见于右心室肥大。(3)胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉扩张或升主动脉瘤。(4)剑突下搏动：见于右心室肥大,特别是伴有COPD者。

五、心脏评估方法与内容（二）触诊检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2～4指指腹。触诊内容：

1.心尖与心前区搏动2.震颤3.心包摩擦感五、心脏评估方法与内容（二）触诊

1.心尖与心前区搏动左室肥大时用手指触诊心尖区，被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向运动，称为抬举性搏动,是左室肥大的可靠体征。

五、心脏评估方法与内容（二）触诊2.震颤用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一,其产生机制与杂音相同。五、心脏评估方法与内容（二）触诊2.震颤心前区震颤的临床意义五、心脏评估方法与内容（二）触诊3.心包摩擦感心前区胸骨左缘第3、4肋间可触到的一种摩擦振动感，收缩期、坐位前倾或呼气末时更为明显。急性心包炎时,纤维蛋白渗出使心包膜表面粗糙,心脏搏动时脏层与壁层心包相互摩擦产生的振动传至胸壁所致。心包腔内渗液增多，摩擦感消失。五、心脏评估方法与内容（三）叩诊1.叩诊的方法及顺序叩诊方法：受检者取坐位时扳指与肋间垂直，受检者为平卧位扳指与肋间平行。叩诊顺序：先左后右、由外向内、自下而上的顺序叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界。心绝对浊音界和相对浊音界五、心脏评估方法与内容（三）叩诊2.正常心浊音界正常成人心脏相对浊音界与前正中线的平均距离五、心脏评估方法与内容（三）叩诊3.心浊音界各部的组成心左界：第2肋间处相当于肺动脉段，向下（第3肋）为左心房的左心耳，再向下（第4、5肋）为左心室；主动脉与左室交接处的凹陷部，称心腰。心右界：于第2肋间相当于上腔静脉和升主动脉，向下为右心房。心上界：第三肋骨前端下缘水平，心底部相当于主动脉、肺动脉段。心下界：心尖部为左心室，其余均为右心室。五、心脏评估方法与内容（三）叩诊4.心浊音界改变及其临床意义（1）心脏病变1）左心室增大：心界呈靴形，常见于高血压心脏病、主动脉瓣关闭不全。2）右心室增大：常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。3）左、右室增大：称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病等。靴形心五、心脏评估方法与内容（三）叩诊4.心浊音界改变及其临床意义（1）心脏病变4）左心房及肺动脉扩大：心界呈梨形，常见于二尖瓣狭窄。5）主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部浊音界增宽，常伴收缩期搏动。6）心包积液：心界随体位改变而变化,坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部增宽似球形。梨形心五、心脏评估方法与内容（三）叩诊4.心浊音界改变及其临床意义（1）心外因素1）胸部疾病：大量胸腔积液或气胸时,心界向健侧移位；胸膜增厚与肺不张时，心界向患侧移位。2）腹部疾病:大量腹水或腹腔巨大肿瘤及妊娠末期等，心界向左增大。五、心脏评估方法与内容（四）听诊心脏听诊是心脏评估中最重要的方法。被评估者一般采取仰卧位或坐位。1.心脏瓣膜听诊区（1）二尖瓣区：心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4,肋间。（5）三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。五、心脏评估方法与内容（四）听诊2.听诊顺序从二尖瓣听诊区（M）开始，逆时钟方向进行听诊。从二尖瓣区开始至肺动脉瓣区,再依次听主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。（1）心率：正常人心率范围为60一100次/min。（2）心律：听诊能够发现的心律失常以期前收缩和心房颤动最常见。

期前收缩听诊特点：提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇。提前出现的心搏第一心音增强，第二心音减弱。

心房颤动听诊特点：①

心律绝对不规则。②第一心音强弱不等。③心率大于脉率，称脉搏短绌。

五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（3）心音：共有4个，按在心动周期中出现的先后顺序分别命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音(S4）。1）第一心音：标志着心室收缩期开始。2）第二心音：标志着心室舒张期开始。3）第三心音:出现在心室舒张早期，正常情况下只在部分儿童和青少年中听到。4）第四心音:出现在心室舒张末期，一般认为与心房收缩导致的心肌振动有关。五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（3）心音五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（4）心音的改变及其临床意义1）心音强度的改变2）心音性质的改变3）心音分裂五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（4）心音的改变及其临床意义1）心音强度的改变第一心音改变：①第一心音增强：见于二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲状腺功能亢进等；完全性房室传导阻滞时，第一心音极强,称“大炮音”。②第一心音减弱见于二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等。③第一心音强弱不等常见于心房颤动、期前收缩和完全性房室传导阻滞。五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（4）心音的改变及其临床意义1）心音强度的改变第二心音改变：①第二心音增强见于高血压、动脉粥样硬化。②第二心音减弱常见于低血压、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、肺动脉瓣狭窄伴关闭不全。五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（4）心音的改变及其临床意义1）心音强度的改变第一、第二心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、严重贫血等。第一、第二心音同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左侧胸腔大量积液、COPD、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、休克、心包积液等。五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（4）心音的改变及其临床意义2）心音性质的改变心肌严重病变时,S1失去原有的特征而与S2相似,可形成“单音律”。如果伴有心率增快,舒张期与收缩期的时间几乎相等时,听到的心音极似钟摆声,称为“钟摆律”。由于此音也与胎儿心音类似,故又称“胎心律”。五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（4）心音的改变及其临床意义3）心音分裂两个瓣膜关闭的时间差大于0.03s时，听诊时即可听到两个声音，称为心音分裂。第一心音分裂第二心音分裂五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（5）额外心音是指在S1和S2之外，额外出现的病理性附加音。按其出现的时期不同，可分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。额外心音图例五、心脏评估方法与内容（四）听诊3.听诊内容

（5）额外心音1）收缩期额外心音:可分别发生于收缩早期、中期或晚期。2）舒张期额外心音奔马律:是心肌受损的重要体征。开瓣音: