护理文书书写试题及答案

护理文书书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于护理文书书写的基本原则，错误的是（）A.客观真实，避免主观臆断B.可使用“约”“大致”等模糊词汇描述病情C.记录时间精确到分钟（抢救记录精确到秒）D.签名需手写，实习护士需带教老师双签名2.体温单中，口温38.5℃的绘制符号是（）A.蓝“●”B.红“●”C.蓝“○”D.红“×”3.某患者今日解黑便2次，量约150g，在体温单“大便次数”栏应记录为（）A.2/EB.2C.2↑D.24.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）5.患者因“急性阑尾炎”术后6小时转入病房，责任护士需书写术后首次护理记录。下列记录内容中，不符合规范的是（）A.“患者神志清，精神可，诉切口疼痛评分4分（NRS）”B.“右下腹麦氏切口敷料干燥，无渗血渗液”C.“遵医嘱予头孢呋辛1g静滴，已执行”D.“患者家属对术后饮食有疑问，已告知暂禁食”6.关于护理交班报告的书写顺序，正确的是（）A.新入院患者→手术患者→危重患者→出院患者B.出院患者→转出患者→新入院患者→危重患者C.危重患者→手术患者→新入院患者→出院患者D.转入患者→手术患者→出院患者→新入院患者7.某护士在书写护理记录时，将“患者主诉胸闷、气促30分钟”误写为“患者主诉胸闷、气促1小时”，正确的修改方法是（）A.用修正液覆盖原内容后重写B.划双横线删除原内容，在上方填写正确内容并签名C.直接在原内容旁标注“更正：30分钟”并签名D.重新抄写整页记录8.电子护理文书中，护士执行口头医嘱后，需在多长时间内补录并双人核对（）A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.60分钟9.下列关于体温单“血压”栏的填写，正确的是（）A.收缩压/舒张压（mmHg），如“120/80”B.舒张压/收缩压（mmHg），如“80/120”C.仅记录收缩压，如“120”D.血压正常时填写“正常”10.护理评估单中“生活自理能力”的评估工具通常为（）A.Braden量表B.Barthel指数C.NRS疼痛评分D.MMSE量表二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书是（）、（）和（）的重要依据，具有法律效力。2.体温单中，物理降温后30分钟测量的体温用（）表示，需与降温前体温用（）连接。3.护理记录应遵循“（）、（）、（）、（）、（）”的“五及时”原则。4.护理交班报告中，“手术患者”需重点记录（）、（）、（）及术后并发症观察情况。5.电子护理文书需设置（）权限，修改时需保留（）痕迹。6.新生儿体温单中，“体重”栏需记录至（）位小数，单位为（）。7.压疮风险评估（Braden量表）总分≤（）分为高风险，需上报（）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述护理记录中“客观真实”原则的具体要求。2.体温单的眉栏项目包括哪些？请列举至少8项。3.护理交班报告中，“危重患者”需重点记录的内容有哪些？4.简述护理记录中“PIO”模式的应用步骤。5.举例说明护理文书中常见的5类错误，并提出改进建议。四、案例分析题（20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU。入院时查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP140/90mmHg；神志清，痛苦面容，大汗，诉“胸骨后压榨性疼痛，评分8分（NRS）”；心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。医生立即予“阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、低分子肝素0.4mL皮下注射”，并准备行急诊PCI术。责任护士于10:30完成首次护理记录，内容如下：“患者胸痛2小时入院，疼痛评分高，已遵医嘱给药，准备手术。”请指出该护理记录的缺陷，并按照规范重新书写。护理文书书写试题答案一、单项选择题1.B（解析：护理文书需客观精确，禁止使用模糊词汇）2.B（解析：口温、腋温用蓝“●”，肛温用蓝“○”；物理降温后体温用红“○”）3.A（解析：黑便用“E”标记，未解便用“0”，灌肠后解便用“1/E”）4.C（解析：PIO模式：P-问题，I-措施，O-结果）5.D（解析：家属疑问属于健康指导内容，应记录“已告知暂禁食，家属表示理解”）6.B（解析：交班顺序：出院/转出→新入院/转入→手术→危重→特殊患者）7.B（解析：错误修改需划双横线，保留原内容可辨，签名并注明时间）8.C（解析：口头医嘱执行后需30分钟内补录，双人核对）9.A（解析：血压记录为“收缩压/舒张压（mmHg）”）10.B（解析：Barthel指数评估生活自理能力，Braden评估压疮风险）二、填空题1.医疗护理过程、教学科研、法律举证2.红“○”、红虚线3.及时评估、及时记录、及时反馈、及时处理、及时签名4.手术方式、麻醉方式、术中情况（出血量、输液量等）5.操作、修改6.两、kg7.12、护理部三、简答题1.护理记录中“客观真实”原则的具体要求：①记录内容需基于护士直接观察或患者主诉，禁止主观推断（如“患者可能疼痛”应改为“患者诉疼痛”）；②数据需精确（如“体温38.5℃”而非“发热”）；③引用患者语言需加引号（如“患者说：‘胸口像压了块石头’”）；④避免使用“好转”“改善”等模糊结论，需具体描述（如“呼吸频率由28次/分降至20次/分”）；⑤记录时间与实际操作时间一致，抢救记录精确到秒。2.体温单眉栏项目（至少8项）：姓名、科别、床号、住院号、入院日期、年龄、性别、诊断、过敏史、页码。3.护理交班报告中“危重患者”需重点记录的内容：①生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）及变化趋势；②意识状态（清醒/嗜睡/昏迷/谵妄等）；③症状与体征（如胸痛性质、持续时间，呼吸困难程度）；④治疗与护理措施（如呼吸机参数、血管活性药物剂量、特殊检查准备）；⑤管道情况（如导尿管、引流管的在位、通畅性及引流量）；⑥并发症观察（如皮肤完整性、有无压疮早期表现）；⑦心理状态及家属需求（如焦虑程度、是否需要心理支持）。4.“PIO”模式的应用步骤：①P（问题）：明确护理问题，需基于评估结果（如“疼痛：与心肌缺血有关”）；②I（措施）：针对问题采取的护理行动（如“协助患者取半卧位，给予氧气吸入4L/min；遵医嘱予吗啡3mg静推”）；③O（结果）：措施实施后的效果评价（如“10分钟后患者疼痛评分降至3分，面色转红润，大汗停止”）。5.护理文书常见错误及改进建议：①主观臆断：如记录“患者情绪低落”，应改为“患者低头不语，询问后答‘心里难受’”；改进：加强客观记录培训，区分观察与判断。②数据缺失：体温单中漏填大便次数或血压；改进：使用核对清单，书写后双人核查。③时间矛盾：护理记录时间早于医生医嘱时间；改进：规范记录顺序，执行后立即记录时间。④术语不规范：用“吊水”代替“静脉输液”；改进：统一使用《护理术语规范》中的标准词汇。⑤签名不全：实习护士单独签名无带教老师确认；改进：明确签名规则，电子系统设置双签名权限。四、案例分析题缺陷分析：①内容笼统，未体现客观数据（如未记录生命体征、疼痛评分具体数值）；②未描述患者症状细节（如“大汗”“痛苦面容”）；③遗漏关键治疗措施（如阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素的具体剂量）；④未记录患者反应（如给药后疼痛是否缓解）；⑤缺乏护理评估（如心电图、肌钙蛋白结果未体现）。规范记录（时间：2023年10月15日10:30）：“患者张某，男，65岁，因‘突发胸痛2小时’于10:00由急诊平车推入CCU。入院时神志清，痛苦面容，全身大汗；测T36.8℃，P102次/分（律齐），R22次/分（稍促），BP140/90mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。患者主诉‘胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，评分8分（NRS）’。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，急查cT