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文档简介
疝气手术协议书甲方(患者姓名):性别:年龄:身份证号:家庭住址:联系电话:乙方(医疗机构名称):法定代表人:职务:地址:联系电话:鉴于甲方患有疝气疾病,需要进行手术治疗,乙方具备开展疝气手术的专业资质和技术条件,甲乙双方经友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就甲方在乙方处接受疝气手术事宜达成如下协议:一、手术名称及内容1.手术名称:疝气修补手术2.手术内容:乙方将根据甲方的病情及身体状况,采用合适的手术方式对甲方的疝气进行修补,具体手术方式由乙方医生在术前根据甲方实际情况确定。手术过程中,乙方应尽合理谨慎的义务,确保手术的顺利进行及甲方的安全。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权了解手术的相关信息,包括手术方式、风险、预期效果等。有权要求乙方提供与手术相关的医疗服务,并对服务质量进行监督。在手术过程中,如因乙方过错导致甲方人身损害,有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息,不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前检查,配合乙方做好手术前的各项准备工作。按照本协议约定支付手术费用及相关费用。遵守乙方的医院规章制度,尊重乙方的医护人员,积极配合治疗。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知病情及相关信息,以便准确制定手术方案。有权按照本协议约定收取手术费用及相关费用。在手术过程中,如因甲方自身特殊情况导致手术风险增加或出现意外情况,乙方有权采取必要的医疗措施,但应及时告知甲方及家属。2.义务具备开展疝气手术所需的合法资质和技术条件,配备合格的医护人员。向甲方充分说明手术的必要性、手术方式、风险、预期效果等情况,确保甲方在充分了解的基础上做出手术决定。制定详细、合理的手术方案,并在手术前告知甲方。严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行手术操作,确保手术质量和甲方的安全。术后对甲方进行必要的护理和康复指导,定期对甲方进行复查,及时了解甲方的恢复情况。妥善保管甲方的病历资料及相关信息,不得泄露甲方的隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用:本次疝气手术费用共计人民币元(大写:元整)。该费用包含手术费、麻醉费、护理费、住院费、药品费等乙方为甲方手术及治疗期间所产生的一切费用,但不包括可能出现的特殊检查、特殊治疗及因甲方个人原因导致的额外费用。2.支付方式:甲方应在签署本协议后日内向乙方支付手术费用的%作为预付款,即人民币元(大写:元整);在手术前日,甲方应支付剩余手术费用,即人民币元(大写:元整)。四、手术风险及并发症1.手术风险任何手术都存在一定的风险,包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心脑血管意外、损伤周围组织器官等,甚至可能导致死亡。乙方将尽最大努力降低手术风险,但无法完全避免。术后可能出现伤口愈合不良、复发、阴囊血肿、慢性疼痛等并发症,乙方会采取相应的措施进行预防和处理,但不能保证并发症不会发生。2.乙方告知义务:乙方在术前应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症,甲方在充分了解后签署手术知情同意书。如甲方对手术风险及并发症有任何疑问,乙方应给予详细解答。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付手术费用,每逾期一日,应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的,乙方有权暂停手术,并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若甲方未如实告知病情、病史、过敏史等相关信息,导致手术出现不良后果的,甲方应自行承担相应责任。如因甲方隐瞒信息给乙方造成损失的,甲方应予以赔偿。若甲方违反乙方的医院规章制度,影响手术进行或乙方的正常医疗秩序,乙方有权要求甲方改正,并可根据情节轻重要求甲方承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方不具备开展疝气手术的合法资质或技术条件,导致手术失败或给甲方造成人身损害的,乙方应承担全部赔偿责任,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。若乙方未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行手术操作,导致手术出现不良后果的,乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方泄露甲方的隐私,给甲方造成损失的,乙方应承担赔偿责任。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法
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