牙体预备协议书

牙体预备协议书甲方：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方：医疗机构名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方因口腔治疗需要，乙方具备提供牙体预备服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供牙体预备服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.服务内容乙方将为甲方提供牙体预备服务，该服务旨在通过磨除部分牙齿组织，为后续的牙齿修复（如烤瓷牙、全瓷牙等）创造合适的空间和外形条件，以确保修复体能够准确就位、良好固位，并恢复牙齿的正常功能和美观。2.服务具体操作乙方将根据甲方的口腔状况、牙齿修复需求以及相关诊断结果，制定个性化的牙体预备方案。在实施牙体预备过程中，乙方应使用专业的牙科设备和器械，按照规范的操作流程进行操作，确保磨除的牙体组织量精确、外形符合设计要求，避免对甲方的牙髓、牙周组织等造成不必要的损伤。牙体预备完成后，乙方应向甲方提供详细的口腔状况说明及预备后牙齿的相关记录，包括但不限于牙齿的外形、尺寸、咬合关系等信息。3.服务预期效果通过乙方的牙体预备服务，甲方的牙齿应具备良好的修复条件，能够支持后续修复体的顺利安装，恢复牙齿的咀嚼功能，改善牙齿外观，提升口腔健康水平和美观度。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供牙体预备服务的具体流程、方法、预期效果以及可能存在的风险。在乙方实施牙体预备服务过程中，有权对服务过程进行监督，提出合理的意见和建议。对乙方提供的牙体预备服务质量不满意时，有权要求乙方采取合理措施进行改进或要求乙方承担相应责任。2.义务向乙方如实告知自身的口腔健康状况、既往病史、药物过敏史等与牙体预备服务相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求，在牙体预备前完成必要的口腔检查和诊断，如X光片拍摄、牙齿模型制取等，并积极配合乙方进行各项准备工作。按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。在牙体预备后，遵循乙方的医嘱，做好口腔护理和保护工作，避免因自身原因导致预备后的牙齿出现损伤或影响后续修复效果。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付服务费用。根据甲方的口腔状况和修复需求，制定合理的牙体预备方案，并有权按照方案进行操作。在甲方未如实告知重要信息或不配合乙方工作，可能影响牙体预备服务质量和效果时，有权暂停服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，并确保参与牙体预备服务的医护人员具备相应的专业资质和技能。向甲方详细说明牙体预备服务的内容、流程、预期效果、可能存在的风险以及注意事项等，保障甲方的知情权。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保牙体预备服务的质量和安全，避免因操作不当给甲方造成人身损害。在牙体预备服务过程中，如发现甲方的口腔状况出现异常或可能影响服务效果的情况，应及时告知甲方，并采取相应的合理措施。为甲方提供的牙体预备服务应达到行业公认的专业标准，并对服务质量负责。在服务完成后，如甲方因乙方原因出现牙齿损伤、疼痛、感染等与牙体预备相关的问题，乙方应负责免费进行相应的治疗和处理。三、服务费用及支付方式1.服务费用双方约定，本次牙体预备服务的费用为人民币______元（大写______元整）。该费用为固定总价，包含乙方为甲方提供牙体预备服务所需的全部费用，除本协议约定的特殊情况外，不因任何因素调整。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，向乙方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在牙体预备服务完成且经甲方验收合格后的______个工作日内，支付剩余的服务费用，即人民币______元（大写______元整）。乙方应在收到甲方每笔款项后的______个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已完成服务部分对应的费用及违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。若甲方未如实告知乙方与牙体预备服务相关的重要信息，导致乙方无法准确制定方案或实施服务，给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。若甲方违反乙方的医嘱，不配合口腔护理和保护工作，导致预备后的牙齿出现损伤或影响后续修复效果，乙方不承担任何责任，且甲方仍应按照本协议约定支付全部服务费用。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的服务内容、流程、标准为甲方提供牙体预备服务，或因乙方操作不当给甲方造成人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。同时，乙方应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用的______%向甲方支付违约金。若乙方未按照本协议约定的时间向甲方开具发票，每逾期一日，应按照未开具发票金额的______%向甲方支付违约金。若乙方擅自将本协议约定的牙体预备服务转包给第三方，甲方有权解除本协议，乙方应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用的______%向甲方支付违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年______月______日乙方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______________