创伤性颅脑损伤的康复

创伤性颅脑损伤的康复一、颅脑损伤概述创伤性颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的变化，如思维混乱、意识水平的变化、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损。创伤性颅脑损伤的病理变化：1、原发性损伤：是由直接暴力所至的颅内局部损伤，或者打击部对侧的对冲伤。有某些则是由于切应力所至的弥漫性轴索损伤。2、继发性损伤：继发性损伤是指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致的脑损伤。二、颅脑损伤严重程度的判断1、根据昏迷程度分类(GlasgowComaScoreGCS)：轻型：13-15分，伤后昏迷20min以内；中型：9-12分，伤后昏迷20min-6h；重型：3-8分，伤后昏迷﹥6h。2、按病情轻重分类：根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。轻型：伤后昏迷时间0-30分钟，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和CSF检查无明显变化；中型：伤后昏迷时间12小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微变化；重型：伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显变化；特重型：脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。3、健忘持续时间与严重程度的关系：轻度：意识丧失或记忆缺失时间少于30分钟；中度：意识丧失或记忆缺失时间30分钟－24小时；重度：意识丧失或记忆缺失时间超过24小时或出现颅内血肿、挫裂伤、死亡。三、临床体现：（一）急性期：包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑水肿、颅内血肿等多种颅内病变以及其他器官的损伤。1、中枢神经系统：意识障碍、高颅压、运动感觉障碍、失语、认知障碍、颅神经损伤等中枢神经系统症状；还可引起外伤后脑梗死、外伤后癫痫、脑积水等并发症；2、神经和骨骼肌肉系统：发生在颅骨、颜面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉挛缩、末梢神经损伤；3、内分泌代谢系统：尿崩症、ADH分泌异常、钙/磷代谢异常；4、血液系统：贫血；5、泌尿系统：尿路感染、导尿管留置、神经原性膀胱；6、消化系统：吞咽障碍、体重增长/减少、上消化道出血、腹泻、便秘；7、呼吸系统：气管切开、人工呼吸、肺炎、外伤性肺损伤；8、循环系统：高血压、深静脉血栓形成、颈动脉瘘；9、皮肤：压疮；10、植物神经系统：出汗、中枢性高热等。（二）恢复期：复杂多样1、精神障碍2、认知障碍3、言语障碍4、吞咽障碍5、颅神经损害6、锥体束损害7、锥体外系损害8、共济失调9、感觉障碍10、二便障碍11、情绪障碍12、外伤后癫痫13、脑积水14、骨骼肌肉系统15、其他：如内分泌系统、血液系统、循环系统、植物神经系统等的有关问题。总之，颅脑损伤所引起的症状复杂多样，由于受伤原因不一样、损伤部位不一样、商情严重程度不一样导致颅脑损伤患者具有更为复杂的临床体现，这也就给我们的康复带来更大的麻烦。四、颅脑损伤的诊断根据创伤病史和体格检查，以及目前应用已极为普遍的CT或MRI，诊断一般不会有困难，但需注意的是，有时初期影像学检查不一定有很明确的病灶，临床医生一定要根据临床体现及客观体格检查成果来判断病情并做出诊断。五、影像学特点：1、颅骨骨折2、硬膜外血肿3、硬膜下血肿4、蛛网膜下腔出血5、脑实质内血肿6、脑挫裂伤7、弥漫性轴索损伤六、并发症1、外伤后癫痫：急性癫痫发作：一般指伤后24小时之内发作，其病理机制和临床特性尚不清晰，也许与外伤直接诱发所致。

初期癫痫发作：是指病人还受到颅脑损伤直接影响期间的发作，一般定为1周晚期癫痫发作：一般指外伤后超过1周的非诱发性癫痫发作。有关原因：严重程度损伤部位发病率：轻度：0.7%，中度：1.2%，重度：10.0%，穿透性创伤：34%。发作类型：局灶性发作：55%全身性发作：40%其他：5%治疗：与否防止性使用抗癫痫药物药物治疗手术治疗

2、外伤后脑积水：诱发原因：蛛网膜下腔出血、外伤后24小时内颅内压增高、颅内感染等。发生率：19%左右。诊断原则：（1）有明确外伤史；（2）临床出现痴呆、步态不稳、尿失禁症状之一；（3）CT示：脑室扩大，侧脑室额角周围低密度，但脑回无萎缩、脑沟无加宽的体现。治疗：一定要动态观测，必要时及早手术治疗。3、外伤后脑梗死外伤性脑梗死(traumaticcerebralinfarction，TCI)是因损伤引起局部脑血液供应障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况,是颅颅脑损伤的并发症之一,是脑梗死的一种特殊类型。年龄、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等原因是颅脑损伤继发外伤后脑梗死的危险原因。单纯灶状梗死内科综合治疗疗效可靠；单纯大面积脑梗死及并发颅脑损伤的灶状梗死积极手术减压，及时改善微循环，可获得良好的效果；并发重型颅脑损伤以及老年人的大面积脑梗死预后差；小儿外伤性脑梗死多有明确轻微头外伤史,多发生于一侧基底核区，保守治疗为主。诊断重要根据临床体现和影像学检查,以保守治疗为主,初期发现和治疗是成功的关键。4、外伤性低颅压综合征外伤性低颅压综合征是指病人侧卧腰穿压力在7.84kPa如下所产生的综合征。也许原发于伤后脑血管痉挛使脉络丛分泌脑脊液的功能受到克制，亦也许继发于脑脊液漏、休克严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。重要症状为头痛多发生在伤后1-2小时或2-3天后，位于前额及后枕部，随头位的升高而加剧并可向全身放射，采用平卧位或头低位时头痛即减轻或消失。另一方面是眩晕和呕吐每于头位变动时或剧烈头痛之后；外伤性低颅压综合征的诊断重要依托临床特点和腰穿测压来确诊5、颅脑损伤后综合征颅脑损伤后综合征是颅脑损伤病人在恢复期后来，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。包括头痛、神通过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。七、颅脑损伤的康复评价1、全身状况的评价要注意评估患者的全身状况，包括心肺功能，皮肤状况、进食状况、二便状况；要理解既往病史，与否有高血压、冠心病、糖尿病等以及目前的用药状况；要理解患者与否有骨折等其他创伤，以及骨折愈合状况等。

2、有关障碍的评价认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、运动障碍、平衡障碍的评价等可参照有关章节，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表进行评价。3、ADL评价一般均用国际上公认的Barthel指数，也可应用北美地区广泛应用的FIM（functionalindependencemeasure）,其长处是不仅评估躯体功能，还评价了语言、认知、社会功能，比Barthel指数更客观全面。4、社会方面的评价要评估患者的家庭及其他赡养者的状况、经济和保险状况、住房或环境状况以及就业状况等社会问题。5、残疾的评估一般应用残疾等级评分表（Rappaport′sdisbilityratingscaleDRS）对颅脑损伤的残疾程度进行评估，本表从意识状态、功能水平、工作能力等几种方面进行了评估，可对病人的病情进展提供持续的信息，是作为预后判断的一种比较公认的量表，具有很高的可信度。八、颅脑损伤后的康复治疗原则(一)急性期的康复治疗1、防止压疮2、防止关节挛缩3、防止感染4、膀胱的管理5、合并症的治疗（二）恢复期的康复治疗：强调综合全面TBI患者障碍的特点是：1、多有认知和行为障碍，对康复训练导致一定的困难。2、病情常较复杂，常为多系统病变同步存在，如既有锥体束损害又有锥体外系损害，还可同步合并共济失调，在训练中应精确找出问题点。

3、患者常常因未进行初期康复而出现废用综合征，如关节挛缩畸形，异常姿势、异常步态等，须及时纠正，必要时需手术治疗，以利康复的进行。4、气管套管的拔除：逐渐堵管，检测血氧含量，直至持续堵管48小时而血氧含量仍在正常范围内时则可考虑拔除套管。5、胃管的问题：在吞咽功能有改善的状况下，应积极进行吞咽功能训练，及早拔除胃管；在短时间内无拔除胃管的状况下，应尽早做胃造瘘；6、尿管的问题：应做好膀胱的管理，一定要定期定量进水，夹闭尿管定期开