妊娠合并乙型肝炎

妊娠合并乙型肝炎1整顿课件病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为重要病变的传染性疾病。根据病毒类型分为甲型、乙型、丁型、戊型等，其中以乙型最为常见，我国约8%的人群是慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者。2整顿课件按肝炎病原学分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：六个月以内(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超过6个月(1)轻度；(2)中度；(3)重度重型肝炎： (1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎的分型3整顿课件乙型肝炎（HBV）HBV概况HBV病毒携带者的管理HBV感染对妊娠母儿的危害HBV的传播途径及母婴阻断乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理4整顿课件HBV概况15整顿课件据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝有关疾病我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18％，目前HBsAg携带者约9300万，乙肝防治工作任重道远HBV流行状况6整顿课件卫生部提出的目的：5岁如下小朋友乙肝表面抗原携带率＜1%总人群乙型肝炎表面抗原携带率＜7%中央财政防止HIV、梅毒、HBV母婴传播专题资金，全国合计下达8.4亿，支持1156个县目的：承担防止HIV、HBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达90％以上孕产妇三种疾病检测率到达80％以上HIV/HBV、梅毒感染孕妇所生小朋友采用防止传播干预措施的比例达90％以上HBV流行状况7整顿课件HBcAgHBeAgHBsAg乙肝标志物8整顿课件病毒（入侵者）（敌人）机体（奋起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗体）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗体）HBeAg（Ｅ抗原）HBeAb（Ｅ抗体）阐明：HBsAg消失产生HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降

不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原与抗体9整顿课件①感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）②感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）③和⑦感染过乙肝，既有保护性抗体④和⑤感染过乙肝，但未产生保护性抗体⑥感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵御力①②③④⑤⑥⑦乙肝病毒表面抗原HBsAg++-----乙肝病毒表面抗体抗－HBs--+--++乙肝病毒e抗原HBeAg+------乙肝病毒e抗体抗－HBe-+-+--+乙肝病毒核心抗体抗－HBc+++++-+抗原与抗体症状解读10整顿课件HBV病毒携带者的管理211整顿课件无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者各项肝功能检查正常，经六个月观测无变化HBsAg携带者特性12整顿课件向好的方向发展HBeAg转变为HBeAb

(大三阳变为小三阳)HBeAg及HBsAg先后转为阴性长期保持不变向坏的方向发展即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变HBsAg携带者此后怎样发展13整顿课件为防止发展为肝病及传染他人的也许，应治疗但目前尚无有效的治疗措施和药物携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝胆脾Ｂ超及甲胎球，每年查一次，若有不适随时检查HBsAg携带者应禁酒HBsAg携带者与否应当治疗？14整顿课件不应按现症肝炎病人处理除不能献血及从事保育工作外,可照常工作和学习加强随访要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、剃须刀及盥洗用品与健康人分开HBsAg携带者的管理15整顿课件如一方HIV阳性，应告知未婚夫(妻)，提议谨慎看待结婚，如结婚，婚后需采用防止措施如一方HBsAg阳性，对方应接种乙肝疫苗后结婚婚育医学意见16整顿课件HBV感染对妊娠母儿的危害317整顿课件妊娠对肝炎的影响妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎儿的代谢和解毒作用要依托母体肝脏来完毕。此外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增长了肝脏的承担，故妊娠期间轻易感染肝炎，或使已经有的肝病恶化。18整顿课件1.妊娠合并症发生率高孕初期发生急性肝炎---加重早孕反应孕晚期肝炎--妊娠高血压疾病↑（肝脏对醛固酮灭活↓）分娩时--产后出血↑（凝血因子合成↓）重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血HBV感染对孕妇的危害19整顿课件HBV感染对孕妇的危害2.重症肝炎发生率升高

妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高3.孕产妇死亡率升高

在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症20整顿课件胎儿及新生儿疾病率和死亡率高

流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达46‰2.HBV的母儿垂直传播

HBV感染对胎儿及新生儿的影响21整顿课件HBV的传播途径及母婴阻断422整顿课件HBV传播三大途径12323整顿课件握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏平常生活接触不传播乙肝24整顿课件父亲将HBV传播给婴儿？

尚无循证医学证据有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近传播途径：精子途径父→母→婴途径母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小25整顿课件HBV的母婴垂直传播(1)宫内传播：经胎盘或其他途径传播胎盘感染学说胎盘渗漏学说母胎细胞转运学说（PBMC感染学说)(2)产时传播：分娩时产道内接触母血及羊水传播子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内(3)产后传播：母乳传播、亲密接触，如唾液等26整顿课件1、感染的时期：孕晚期→70％胎儿被感染，中期约→25％，初期约→10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异→抗HBs不能中和突变HBV→免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式影响HBV母婴传播的原因27整顿课件Lin等提出： 剖宫产也许减少HBV母婴传播张绍芳等： 发现阴道分娩组新生儿乙肝DNA拷贝数明显高于剖宫产组王建设等： 比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，成果发现差异无记录学意义，认为剖宫产并不能减少母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率28整顿课件理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的也许性大某些有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增长母婴垂直传播率有学者：初乳中HBV-DNA阳性不适宜哺乳母乳喂养与垂直传播29整顿课件一般大三阳人工喂养，小三阳可以母乳喂养，也可自行决定与否母乳喂养。风险益处

30整顿课件HBV的母婴阻断孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫31整顿课件婚前或孕前接种乙肝疫苗→非乙肝人群研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿成果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV加强乙肝病毒携带者孕前征询孕前进行HBV筛查HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+临时避孕→HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠孕前防止措施32整顿课件临床上最常见的几种疫苗：减毒活疫苗死疫苗基因重组疫苗--孕期应用是安全的孕妇禁用的疫苗： 水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒性减毒活疫苗乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？33整顿课件目前争议非常剧烈，反对的观点：对效果表达怀疑成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白也许会导致病毒变异→变异后的病毒致病力不定，影响疫苗防止作用生物制品，存在感染血液传播疾病的也许乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增长肾脏的承担孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？34整顿课件子女数HBsAg(+)数（％）母亲接受HBIG1244（3.2％）母亲未接受HBIG2536（2.4）P>0.05母亲孕期注射HBIG对新生儿HBsAg的影响35整顿课件目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d*成果：减少孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l08gep/ml3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫→2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定→所生新生儿HBV-DNA均为阳性争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！孕期阻断：应用拉米夫定？36整顿课件乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次乙肝疫苗（积极）：出生24小时内注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10μg效果：国内外均对此措施的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫37整顿课件有关新生儿联合免疫新生儿大腿前部外侧注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；推荐：HBsAg(-)者，防止免疫也注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不容许，也可以减少成5μg重组酵母/10μg(CHO），不过免疫效果受影响；低出生体重的新生儿，理论上待WT>2.0kg再注射，不过也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；防止在一种注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充足摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4℃冰箱保留，HBIG在2－10℃保留，常温下不能>30分钟38整顿课件乙型肝炎的诊断及产科处理539整顿课件乙型肝炎临床诊断分类HBV携带者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，但血清/肝组织HBVDNA+有慢性乙型肝炎的临床体现可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性排除其他病毒及非病毒原因引起的肝损伤40整顿课件

血清HBsAg阳性血清HBV-DNA阳性血清抗-HBc-IgM阳性肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性怎样诊断现症HBV感染？41整顿课件HBVDNAHbeAgALT肝组织其它免疫耐受期>105/ml阳性正常无明显异常免疫清除期>105/ml阳性升高坏死炎症非活动期阴性阴性正常无明显异常HbeAb阳性123HBV感染的三个时期42整顿课件反应病毒量的变化判断疾病程度及与否需药物治疗评价抗病毒药物疗效判断母婴传播几率成果定性：只汇报阳性或阴性定量：反应病毒含量DNA阳性者都需药物治疗吗？重要取决转氨酶水平，升高--抗病毒治疗HBV-DNA检测的意义43整顿课件在计划怀孕前进行体检→评估自身状态检测HBV-DNA肝功能： 肝功正常六个月以上，怀孕较为安全肝胆脾B超孕前注意事项44整顿课件急性乙肝→积极治疗→肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复→怀孕慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）→可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）→接受正规治疗→肝功恢复正常六个月以上、病毒复制减少时再妊娠妊娠禁忌症：肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障碍、脾亢进慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症45整顿课件盲目相信药物对病毒的作用→但愿把乙肝的传染性减少到零再怀孕→错失最佳怀孕时机；盲目相信自身承受能力：孕前不对身体全面评估，尤其是肝功能异常者，抱着试一试的心态怀孕，相称危险两个误区46整顿课件1、孕初期：积极治疗，病情重者－好转后人流2、孕中期：加强监护，防止终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,异常→及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常乙型肝炎产科处理47整顿课件乙型肝炎产科处理3、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素防止肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病药物等4、防止感染对肝