妇科内分泌疾病的规范化治疗讲课文档

妇科内分泌疾病的规范化治疗演示文稿第一页，共74页。病因

卵巢早衰（Prematureovarianfailure,POF）垂体性闭经：如席汉氏综合征（Sheehansyndrome）下丘脑性闭经（Hypothalamicamenorrhea）多囊卵巢综合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）高催乳素血症（Hyperprolactinemia）第二页，共74页。二、卵巢早衰

40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E2<50~70pmol/L,P<2nmol/L。如FSH>15IU/L提示卵巢储备能力低下。第三页，共74页。子宫小卵巢小于生育期妇女卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。B超第四页，共74页。发病率

约0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理以往观点卵泡耗尽,极少有卵泡活性新的发现25%患者1-5年内有卵泡生长

第五页，共74页。Conway(1996)

135例特发性POF

76%检出卵泡60%有卵泡活性分泌低水平雌激素第六页，共74页。北京大学第三医院的研究研究对象31例POF患者（1999年7月-2002年6月）病例资料平均年龄31±4.87岁(14~40岁)闭经时间3.39±2.97年(1~6年)闭经年龄28±5.67岁(15~39岁)初潮年龄14±2.63岁(11~18岁)体重指数22.42±2.9(18.3~30.4kg/m2)

第七页，共74页。临床症状潮热、出汗、烦躁16例无症状8例不详7例生育史

流产史8例足月产史5例第八页，共74页。腮腺炎3例系统性红斑狼疮1例双侧卵巢囊肿剔除术1例单侧卵巢囊肿剔除术1例母亲卵巢早衰3例姐姐卵巢早衰1例母亲孕期镭中毒1例既往病史第九页，共74页。性激素替代治疗方案倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮)15例治疗3~6个周期监测指标:临床症状,血清激素,B超第十页，共74页。结果随访19例

缓解症状19例停药第3~6天有阴道出血停激素治疗后多不能自然来月经

8例症状缓解或消失阴道分泌物增多，性生活改善第十一页，共74页。血激素变化表1POF患者服药后血激素变化时间FSH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LH服药前83.54±29.2642.2±33.552.87±1.49服药后47.41±32.3319.83±16.42.9±1.35P值<0.01<0.05>0.05E2<73pmol/L测出值不准确，未做统计第十二页，共74页。B超变化表2POF患者治疗前后盆腔超声检查指标的变化时间子宫体积(cm2)子宫内膜厚度(cm)ROV体积(cm3)LOV体积(cm3)用药前21.52±17.490.38±0.162.43±3.461.57±1.26用药后27.84±18.920.55±0.121.91±1.742.17±1.37P值>0.05<0.01>0.05>0.05第十三页，共74页。卵巢反应

13例患者有生育要求6例停药后B超监测卵泡发育2例有卵泡发育4例无卵泡发育

第十四页，共74页。例1:28岁,闭经2年

口服克龄蒙6个周期,B超监测有卵泡发育,直径达2cm时,肌注HCG10000IU,36小时后卵泡破裂,行IUI,未妊娠例2:27岁口服倍美力与安宫黄体酮6个周期后,停药当月受孕,足月分娩第十五页，共74页。

7例促排卵治疗

CC;HMG/HCG

GnRHa/HMG/HCG

克罗米酚促排卵5例1例卵泡直径达0.8cm4例均无卵泡发育第十六页，共74页。GnRHa/HMG/HCG1例

FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)6318.6175口服克龄蒙3个周期给予CC,无卵泡发育停经43天就诊查34岁,初潮14岁,月经周期30天,28岁时,月经稀发(30~60天),32岁开始闭经.5.9458581.524.484.2第十七页，共74页。再口服克龄蒙2个周期后，月经第2天起

GnRHa150ug/日，用6天

月经第3天起

HMG1支/日，用14天月经第16天，卵泡直径达1.8cm，子宫内膜厚0.9cm，肌注HCG10000IU,32小时卵泡破裂，指导同房，未孕第十八页，共74页。HMG1例月经第2天起HMG1支/日，用14天未见卵泡发育第十九页，共74页。讨论POF病因遗传、病毒感染、自身免疫缺陷约10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）双侧卵巢囊肿剔除术1例，术后行经1次即闭经单侧卵巢囊肿剔除术1例，术后5年闭经建议手术时尽量保留正常卵巢组织，注意保存卵巢血运有利于维持卵巢内分泌功能影响因素第二十页，共74页。激素替代治疗缓解围绝经期症状减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜本研究8例症状缓解或消失第二十一页，共74页。激素替代治疗后，有利于自然排卵本研究2例自然排卵，其中1例妊娠

机理雌激素负反馈，使FSH下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内FSH诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏第二十二页，共74页。预防子宫肌萎缩本研究19例子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件第二十三页，共74页。小结POF并非不可逆在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能外源性GnRHa抑制FSH降至绝经前水平，停药后给以HMG刺激卵泡发育而排卵。本研究1例使用该方案，有卵泡发育并破裂克罗米酚促排卵效果不佳尚需积累资料，供临床参考第二十四页，共74页。三、高泌乳素血症

Hyperprolactinemia第二十五页，共74页。泌乳素的构成

脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位蛋白类激素,由198个氨基酸组成的多肽链，分子量为22000d第二十六页，共74页。泌乳素正常值新生儿出生后血清PRL最高可达500ng/ml,生后3个月下降到低水平青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清PRL值为1~25ng/ml,平均8ng/ml,大于30ng/ml为高泌乳素血症绝经后血清PRL处于低水平第二十七页，共74页。垂体分泌PRL呈脉冲式,有昼夜节律变化。入睡后升高,醒前达高峰,醒后逐渐下降,因此取血查PRL,以早晨8-11时为宜正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽有不同,但高峰值出现时间并不恒定第二十八页，共74页。影响因素血浆半衰期约20分钟,由肝和肾脏清除进食45分钟后血PRL升高,主要由于进食中的蛋白质,因消化道分泌舒血管肠肽所致各种应激状态:如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等第二十九页，共74页。生理变化月经周期中PRL的变化

尚无一致看法滤泡期比黄体期低第三十页，共74页。

妊娠早期至中期逐渐上升,妊娠足月可达100-200ng/ml,是非妊娠的10倍妊娠37周稍下降,分娩时下降50%,分娩后血清PRL值再降低羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环,妊娠28周时羊水内高达3000ng/ml妊娠期变化第三十一页，共74页。

不哺乳者产后2-3周下降到基础水平哺乳者产后4-6周基础值仍高,伴随每次吸吮,血PRL释放,使血PRL值增加3-5倍,PRL的合成也增加。产后8-18周基础血PRL逐渐下降至正常持续哺乳,基础血PRL仍呈高值,产后可持续闭经产后PRL的变化第三十二页，共74页。主要功能

刺激乳腺组织生长及产生乳汁妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟及子宫收缩第三十三页，共74页。

垂体泌乳素的调控

泌乳素抑制因子

多巴胺(dopamine,DA)γ-氨基丁酸促性腺激素相关肽第三十四页，共74页。

泌乳素释放因子

促甲状腺激素释放激素

(thyrotropinreleasinghormone,TRH)

舒血管肠肽

(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)第三十五页，共74页。

其它神经递质

如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、P物质(substanceP)

PRL的短反馈

PRL升高时,下丘脑分泌PIF增多第三十六页，共74页。第三十七页，共74页。高泌乳素对H-P-O轴的影响正常水平PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚高PRL血症可引起促性腺激素-性甾体激素功能紊乱,使月经发生改变,如月经过少、闭经和不排卵第三十八页，共74页。第三十九页，共74页。高泌乳素血症的病因药物

消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类)雌激素类药物用药后PRL达到100ng/ml时,应进一步检查垂体泌乳素肿瘤

直径<1cm为微腺瘤,直径>1cm为大腺瘤增高的PRL虽为脉冲分泌,却无昼夜变化第四十页，共74页。下丘脑垂体柄疾病

引起血清PRL升高的机制是PIF的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫,使垂体柄受压影响PIF运送原发性甲状腺功能低下

TRH及TSH分泌增加,使血中PRL水平上升,引起高PRL血症慢性肾功能衰竭

血清PRL经肾脏排泄,当肾功不良,血清PRL上升第四十一页，共74页。肝硬化

5-20%酒精或非酒精性肝硬化,血PRL升高,约50%肝性脑病有高PRL血症,可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致胸乳部神经刺激

乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放PRL异位PRL分泌

罕见,可发生在卵巢畸胎瘤,含异位垂体组织,使血PRL升高.第四十二页，共74页。肾上腺功能低下

糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高PRL血症空蝶鞍综合征

先天异常或创伤,手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝,进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄,由于运送DA受影响,引起高PRL血症第四十三页，共74页。特发性

未查出原因,并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现第四十四页，共74页。临床症状月经改变和溢乳

闭经和溢乳

月经不规则,如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状骨质疏松第四十五页，共74页。诊断病史

询问用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史体格检查

注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌,全身有无多毛,妇科检查有无生殖器萎缩第四十六页，共74页。化验检查

血清PRL测定

最主要诊断方法早晨空腹取血有正常月经妇女,在月经3-5天取血月经稀发或闭经者,宜在B超确定无直径>1cm卵泡时取血有时因病人紧张而影响结果,最好分别多次测定更为可靠第四十七页，共74页。

垂体功能检查

卵巢功能检查

基础体温阴道涂片宫颈黏液结晶血清E2和P水平第四十八页，共74页。血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定排除甲状腺功能低下促甲状腺素释放激素(TRH)试验

第四十九页，共74页。影象学检查

颅骨蝶鞍像

CT及MRI检查轻度高PRL血症但TRH试验异常者;血PRL>60ng/ml者,除外垂体肿瘤视野检查

第五十页，共74页。治疗祛因治疗

因甲状腺功能低下引起的高PRL血症,给予甲状腺素治疗因药物引起者,停用药物垂体瘤病人可用药物治疗,辅以手术或放射治疗第五十一页，共74页。药物治疗

大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠,多采用药物治疗,降低血清PRL以恢复排卵和妊娠第五十二页，共74页。

溴隐停(bromocriptin)

治疗高泌乳素血症的首选药物用法

开始药量为1.25mg/日,逐渐加至2.5mg,一日两次,到每日7.5mg第五十三页，共74页。

副作用

恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,多出现于治疗早期,往往在一周内消失可于就餐中间服用以减少副作用第五十四页，共74页。

一种新的非麦角衍生物,多巴胺激动剂,对垂体泌乳素瘤有效开始剂量为75ug/日,逐渐增至100ug/日,以后根据血PRL水平,维持原量或渐增至800ug/日

副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药诺果宁（norprolae)，CV205-502第五十五页，共74页。垂体泌乳素瘤自然发展过程

增大者并不常见,有些可自然缩小对无症状的高PRL血症,可不予治疗,但要密切追踪垂体微腺瘤第五十六页，共74页。用药问题

以前认为应长期用药,但经Moriondo等报告,经过1年溴隐停治疗,11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常,停药后恢复正常月经;经过2年治疗,22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日,其永久缓解率比小剂量高手术问题

Molitch总结到1993年发表的文献,共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤,有872例(71%)最初经手术治愈,17%复发,长期治愈率59%第五十七页，共74页。垂体大腺瘤最初处理

先用溴隐停使肿瘤缩小后,考虑手术治疗或持续应用药物手术

术后并发症

尿崩症,发生率10%-40%;垂体功能下降第五十八页，共74页。当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗第五十九页，共74页。垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状:视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占15%-35%,导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时,来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠第六十页，共74页。妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害,对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药第六十一页，共74页。产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响,在停止哺乳或病人不想喂奶时,应服用溴隐停2-3周,停药测血PRL,并复查CT或MRI第六十二页，共74页。高泌乳素血症病人的随访

长期随访

半年到1年复查一次血PRL,必要时作头颅CT或MRI检查无症状患者可暂不治疗,但长期不治，要注意骨质疏松的防治第六十三页，共74页。四、血激素测定应注意的事项

目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。取血前