病历医嘱管理办法

病历医嘱管理办法一、总则（一）目的为加强病历医嘱管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内所有医疗机构及其医务人员在医疗活动中对病历医嘱的管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生相关政策以及行业标准，确保病历医嘱管理合法合规。2.准确及时原则：病历记录应准确反映患者病情和诊疗过程，医嘱下达与执行应及时、无误。3.安全保密原则：保护患者隐私，确保病历医嘱信息的安全，防止泄露。4.规范统一原则：制定统一的病历书写规范和医嘱管理流程，保证医疗文书的一致性和规范性。二、病历管理（一）病历书写1.基本要求-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。-病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。-病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.内容与格式-门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。-住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。-病程记录应包括患者病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等。3.书写责任-经治医师应当及时书写病历，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院记录、出院记录、手术记录、转科记录等应当在规定时间内完成。-实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）病历审核1.审核流程-科室指定专人负责对本科室病历进行初审，审核内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。-医疗质量管理部门定期对全院病历进行抽查审核，重点检查疑难、危重患者病历以及有医疗纠纷倾向的病历。-审核人员应在规定时间内完成审核，并填写审核意见，反馈给病历书写医师。2.审核要点-检查病历是否符合书写规范，各项记录是否完整、准确，签字是否齐全。-审查诊疗过程的合理性，包括诊断依据是否充分，治疗方案是否恰当，医嘱开具是否合理等。-关注病历中的风险评估与防范措施，如对病情变化的观察与处理是否及时、有效。（三）病历归档与保存1.归档要求-病历完成后应及时整理、装订，按照规定顺序排列，送至医院病案管理部门归档。-归档病历应保持整洁、完整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁。2.保存期限-门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年。-住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。-涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理终结后按照相关规定保存。三、医嘱管理（一）医嘱开具1.开具原则-医嘱应当由经治医师或值班医师开具。非经治医师或值班医师不得擅自开具医嘱。-医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。-开具医嘱应当使用医学术语，注明临床诊断。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。2.医嘱种类-长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。-临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。-备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效；临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。（二）医嘱审核1.审核流程-护士在接收医嘱时，应对医嘱的准确性、完整性进行初步审核。-科室护士长定期对本科室医嘱进行审核，重点检查医嘱的合理性、用药安全性等。-药学部门对医嘱中的用药进行审核，包括药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍禁忌等，对不合理用药提出调整建议。2.审核要点-审查医嘱与患者病情是否相符，诊断与治疗措施是否具有针对性。-检查医嘱的书写格式是否规范，药物剂量、用法是否正确，有无潜在的药物相互作用。-关注特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、肝肾功能不全者等）的医嘱合理性，是否根据患者具体情况调整用药。（三）医嘱执行1.执行要求-护士应严格按照医嘱执行，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应当及时向医师提出，不得盲目执行。-医嘱执行后，护士应在医嘱单上签全名，并注明执行时间。-对于需即刻执行的医嘱，应立即安排执行，并记录执行时间。2.执行记录-医嘱执行情况应详细记录在护理记录单上，包括执行时间、执行内容、执行护士签名等。-对使用的药品、医疗器械等应进行记录，如药品名称、剂量、批号、使用时间等，以便追溯和查询。（四）医嘱变更与停止1.变更程序-医师如需变更医嘱，应在原医嘱上用红笔注明“变更”字样，并重新开具变更后的医嘱。-护士应及时将变更后的医嘱告知相关人员，并在护理记录中做好相应记录。2.停止程序-医师停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。-护士应停止执行该医嘱，并在护理记录单上注明停止时间和签名。四、病历医嘱质量控制（一）质量控制组织1.成立病历医嘱质量控制小组，由医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括临床科室主任、护士长、病案管理人员、药学人员等。2.质量控制小组负责制定病历医嘱质量控制计划、标准和考核指标，定期对病历医嘱质量进行检查、评估和分析。（二）质量控制标准1.病历书写质量标准：按照国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》等相关标准执行，包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.医嘱质量标准：医嘱开具应合理、准确，执行应及时、无误，审核应严格、有效。具体标准包括医嘱与病情相符性、用药合理性、书写规范性等。（三）质量控制措施1.定期培训：组织医务人员参加病历书写和医嘱管理相关培训，提高业务水平和质量意识。2.定期检查：质量控制小组定期对病历医嘱进行抽查检查，发现问题及时反馈并督促整改。3.病例讨论：针对疑难、复杂病历，组织多学科病例讨论，提高诊疗水平和病历书写质量。4.数据分析：对病历医嘱质量数据进行定期分析，总结存在的问题和改进措施，持续提高医疗质量。五、病历医嘱的信息化管理（一）信息化系统建设1.建立完善的电子病历系统，实现病历书写、审核、归档、查询等功能的信息化管理。2.医嘱管理系统应与电子病历系统无缝对接，实现医嘱的开具、审核、执行、变更、停止等全过程信息化操作。3.信息化系统应具备数据安全防护功能，确保病历医嘱信息的保密性、完整性和可用性。（二）数据管理与利用1.对病历医嘱数据进行分类存储和备份，定期进行数据清理和维护，保证数据的准确性和时效性。2.利用信息化系统对病历医嘱数据进行统计分析，为医疗质量管理、临床研究、医院管理决策等提供数据支持。3.建立病历医嘱数据共享机制，在保证患者隐私的前提下，实现医疗机构之间的数据共享，促进医疗资源的合理利用。六、病历医嘱的安全与保密（一）安全管理1.加强对病历医嘱纸质和电子资料的安全管理，防止丢失、损坏、被盗等情况发生。2.对病历医嘱信息系统进行安全防护，设置访问权限，防止非法入侵和数据泄露。3.定期对病历医嘱数据进行备份，存储于安全可靠的介质，并异地保存，以防止数据丢失。（二）保密措施1.医务人员应严格遵守保密制度，保护患者病历医嘱信息的隐私，不得泄露患者隐私信息。2.因医疗、教学、科研等需要查阅、复印病历的，应按照相关规定办理手续，确保患者信息安全。3.对涉及患者隐私的病历医嘱资料，应进行单独存放和管理，严格限制访问人员。七、监督与考核（一）监督检查1.医疗质量管理部门定期对病历医嘱管理情况进行监督检查，检查结果纳入科室医疗质量管理考核内容。2.卫生行政部门或上级主管部门不定期对本公司/组织病历医嘱管理