ICU诊疗技术护理常规

人工气道护理1．预防人工气道导管的意外脱出

〔1〕妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。

〔2〕保持病人的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。

〔3〕每日检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。

〔4〕对于烦躁或意识不清的病人，适当应用约束带约束病人双手，以防病人自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。

〔5〕通气机管道的固定应留出病人活动的范围，防止病人翻身时将通气机管道牵拉而脱出。人工气道护理2．人工气道的湿化建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。

〔1〕保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。

〔2〕机械通气时将通气机的温湿化器翻开，使吸入气温度保持在32～36℃，并注意及时添加无菌蒸馏水。

〔3〕为病人做雾化吸入：可根据病情需要参加地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排除和降低气道阻力。

人工气道护理〔4〕持续或间断气管内滴药：滴入液可以是生理盐水〔单纯气道湿化用〕或5%碳酸氢钠〔预防和控制肺部真菌感染用〕。可间断滴入，或连接输液器持续缓慢注入。〔5〕气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽取2～5ml注入气道，注入后给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸出3．预防和控制肺部感染〔1〕与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。〔2〕及时彻底去除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。〔3〕为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的去除，可采取体位引流、胸部扣击、刺激咳嗽等物理,治疗方法。〔4〕机械通气病人，温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。人工气道护理〔5〕正确的吸痰方法：①吸痰前后注意听诊肺部呼吸音；②机械通气的病人吸痰前应吸入100%氧气1-2分钟，以提供一定的氧储藏，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平；③吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，一次吸痰时间不要超过15秒；④吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；⑤气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物；⑥痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化〔方法同上〕。人工气道护理4．护理人员应加强与病人的交流沟通〔1〕除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的平安感。〔2〕护士离开病人时，应向病人解释，并将呼叫铃放置于病人手中。〔3〕经常关心询问病人，及时了解病人的不适感。〔4〕采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。5．应尽量采用高容低压套囊，防止过度充气，有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。进食时要充气，以防误吸返流。人工气道护理6．拔除气管插管前后的护理〔1〕拔管前应向病人解释，消除其心理负担，取得配合。〔2〕为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5mg。〔3〕充分吸尽病人气道及口鼻腔的分泌物。〔4〕提高吸入氧浓度，增加氧储藏，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。〔5〕将吸痰管插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管。〔6〕给氧，嘱病人深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出，必要时行雾化吸入。〔7〕观察病人氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、呼吸困难等。

人工气道护理7．拔除气管切开导管前后的护理

〔1〕拔管前，先更换小号金属导管，其内套管12小时清洗、消毒1次。

〔2〕2-3日后无不良反响那么试行堵管。

〔3〕1-2日后无不良反响那么可拔除导管。①拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；②拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布或创可贴牵拉固定。

〔4〕嘱病人咳嗽时按压局部切口。

〔5〕切口每日换药一次，直至愈合。机械通气护理常规1．将消毒备用的通气机管路、接头、湿化器等用物与通气机正确相连。2．连接通气机气源及电源，将模拟肺和通气机管道正确连接，开机运转，以确认通气机工作性能及运转情况无异常。3．婴幼儿或体重在15Kg以下的小儿病人，选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机，并选择小儿呼吸管道。4．病人意识清楚，应向病人解释使用通气机的目的，以取得病人的配合。5．根据病人的病情、体重、性别设定通气机模式及参数〔如VT、f、FiO2、I∶E等〕，开启必要的报警并调节报警参数的上下限，翻开温湿化器。机械通气护理常规6．使用通气机后应严密观察病人的通气或换气功能是否得到改善，监测生命体征及氧饱和度变化，并注意听诊肺部呼吸音。7．使用通气机或通气机参数有较大调整，都应在30分钟后做血气分析，以便了解病人的呼吸功能是否得到改善。8．准确、及时填写护理记录单，如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。9．保持呼吸道通畅，注意温湿化器的湿化效果，及时为病人去除气道及口鼻腔的分泌物。

机械通气护理常规12．通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行，护士不可随意调整通气机参数。〔1〕间歇指令通气〔IPPV〕适用于病人没有自主呼吸或有较微弱的自主呼吸的病人。〔2〕同步间歇指令通气〔SIMV〕适用于自主呼吸有改善的病人。〔3〕持续气道正压通气〔CPAP〕适用于自主呼吸较强，预备脱机的病人。〔4〕吸气压力支持通气〔ASB或PSV〕适用于自主呼吸较强，但潮气量不够的病人。〔5〕双相气道正压通气〔BiPAP〕通过选择适宜的参数，可适用于任何时期病人的通气。13．加强与病人的交流沟通。〔内容同人工气道护理〕机械通气护理常规10．通气机假设出现报警，应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复通气机正常工作。

〔1〕“输入氧压力过低〞报警：通气机氧源未接好或中心供氧氧压过低，应调节氧压或检查氧气源是否接通无误。

〔2〕“气道压力过低〞报警：通气机环路断开或环路漏气，应检查环路有无脱漏。

〔3〕“气道压力过高〞报警：病人自主呼吸与通气机辅助对抗，病人有呛咳或气道梗阻，应及时吸痰，保持气道通畅或调节通气机模式参数，或者对病人适当镇静。

〔4〕“窒息〞报警：通气机在设定时间内未感受到病人自主呼吸，检查病人有无自主呼吸，检查通气机触发灵敏度的设置参数是否过高，并根据病情更改参数设置。11．床旁常规备简易呼吸器，以备停电、通气机故障等紧急情况下使用。中心静脉置管护理常规

中心静脉置管护理常规中心静脉置管护理常规3、导管的护理：

1〕观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物及时消毒穿刺点，更换敷贴。

2〕每3-7天更换一次敷贴，更换敷贴的最正确时间应视病人的情况而定，假设敷贴卷边、破溃应随时更换，严格无菌操作原那么。

3〕每班观察导管进入深度〔12-15cm，小儿5-8cm〕固定导管的缝线有无松动、脱落；经常检查导管是否通畅,有无回血。防止导管扭曲、打折。4〕每6小时或12小时用肝素盐水5-10ml冲洗管道，肝素浓度10-100u/ml，儿童肝素1-10u/ml，浓度应视病人的凝血情况而定，肝素的浓度不应对病人的凝血产生影响，应为保持管道通畅的最低浓度。

5〕每天更换输液管道，更换时将导管上的管夹夹闭，严防空气进入，并消毒导管接头处，连接时注意拧紧防止松脱漏液。

中心静脉置管护理常规6〕在应用TPN、化疗药等高渗、高PH值、高刺激药物及输血前后都应及时冲管或者输完后更换输液器,以防堵塞。7〕严格无菌操作原那么,防止感染。当病人出现寒战、高热，在排除其他部位感染的可能后，应考虑导管败血症的诊断，应及时拔除导管作血及导管尖端细菌培养。

8〕如果发生堵塞,早期可抽取少量肝素盐水冲洗管道然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推入，否那么会导致导管破裂，而且凝固的血栓推进血管内可导致其他并发症。

9〕管留置时间一般为7-14天,当导管堵塞或感染等因素应及时拔管,拔管时要先消毒局部皮肤，撤除缝线，轻轻拔管,拔除后穿刺口局部消毒，同时应按压4-5分钟，直到止住出血，防止空气沿导管入口隧道进入，产生气栓。4、中心静脉压监测时的本卷须知：

  零点位置为腋中线第四肋间。CVP正常值为6-12cmH2O,＜6cmH2O表示血容量缺乏,＞12cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量。

中心静脉置管护理常规1〕在病人使用间歇正压辅助通气呼吸时,胸内压增高,可影响CVP值。

2〕病人咳嗽、咳痰、呕吐、用力、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15分钟后测量。

3〕测量CVP时必须平卧,双腿伸直,病人体位变动后应及时调整零点。

4〕操作时严格无菌操作，防止空气进入形成栓塞。

5〕测压程序：①保持病人安静平卧。②停止输液，检查导管是否通畅。③测零点：检查换能器位置应置于病人腋中线第四肋间水平。④调零：转动换能器三通，使换能器内液体与大气相通，并与病人端隔绝，摁下监护仪上“ZERO〞按钮，直至屏幕上显示为“[0]〞。⑤测压：转动换能器上三通，使换能器内液体与病人端相通，同时与病人隔绝，屏幕上显示为有数值M的连续波形，M即为所测CVP，单位为mmHg。⑥恢复输液。⑦恢复病人体位。漂浮导管护理常规1、概述

Swan-Ganz导管又称漂浮导管,用来监测肺动脉压力和用温度稀释法测定心排血量,是估计危重病人血管功能和血流动力学变化的主要监测手段。插管途径和方法：同中心静脉置管。

2、肺动脉插管测压

1〕根本原理；Swan-Ganz导管插入右心房后，将气囊充气〔1.5mlCO2〕，导管在气囊的带动下随着血液流动方向漂流到肺动脉入口处，将气囊放气，即可测得肺动脉压〔PAP〕，将气囊充气后测得的压力即为肺动脉楔压〔PAWP〕，近似为肺毛细血管楔压〔PCWP〕。2〕本卷须知：①每6小时或12小时用肝素盐水冲洗两个管腔，保持通畅，防止血栓形成堵塞管道。②测压时，压力连接管内应该充满肝素生理盐水，无气体。③换能器与腋中线第四肋间齐平，每次测压前均要再次调零。漂浮导管护理常规④注意观察各测压波形的变化，假设肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否通畅，如果堵塞，可先将堵塞的血块抽出，再用肝素生理盐水缓慢冲洗。⑤记录PAP和PAWP的数据应以呼吸末为准。当呼吸波动幅度大的时候，应至少测量两个呼吸周期，然后取其平均值。⑥注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。同时要注意导管的刻度，防止导管移位，影响测量结果的准确性。⑦严密观察心率、心律变化，注意有无心律失常的出现，及时准确记录生命体征。漂浮导管护理常规3、温度稀释法测心排血量

1〕根本原理：Swan-Ganz导管插入肺动脉后，经位于右心房的导管腔〔近心端〕注入冷生理盐水作为指示剂，当冷指示剂流经肺动脉时，使肺动脉一过性降低，通过位于导管远端的热敏电阻测出肺动脉内的温度变化，输入心排血量仪，描记时间温度曲线，自动计算以数字和波形显示和记录心排血量〔CO〕。

2〕影响因素和本卷须知：①指示剂温度：一般为0～4℃的冷生理盐水，室温和操作者的手部温度可影响结果的准确性，故抽取指示剂后应快速注入。②注射速度：注射速度太慢将使结果偏低或测不到CO，一般在5秒内将其快速匀速的推入。此外两次测量CO的间隔不能太短，否那么会发生基线不稳定或呈负向基线。

漂浮导管护理常规③注射次数：用冷指示剂时两次之间需间隔70秒左右，让肺动脉血温恢复正常。一般要连续测量3次，如果数据变化很大要测量5-6次以上，以获得更准确的数据。④注射容量：最大注射容量7F导管为10ml，5F导管为5ml，容量太大使结果偏高，反之容量太少使结果偏低或测不到CO。⑤呼吸或肢体活动均可使CO基线波动，当呼吸困难或用正压通气时那么影响更大，因此应在两次呼吸之间测量。直接动脉血压监测护理常规直接动脉血压监测护理常规2〕动脉导管及测压的护理：①稀释肝素盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用稀释肝素盐水冲洗导管，以防凝血。③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。④保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。直接动脉血压监测护理常规⑥观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过7天，时间过长易发生感染和栓塞。⑦严格无菌操作原那么,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。⑧加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平〔腋中线第四肋间〕。注