护理病历书写规范练习试题附答案

护理病历书写规范练习试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理记录中“PIO”模式的“O”指的是：A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评估（Observation）2.住院患者体温单中“手术（操作）后天数”栏的填写要求是：A.手术当日填写“0”，术后第1天填写“1”，连续填写至术后14天B.手术当日填写“1”，术后第2天填写“2”，连续填写至术后7天C.仅填写手术当日，之后无需标注D.手术当日填写“0”，术后第1天填写“1”，连续填写至拆线日3.护理记录中若一页记录未写完需续页时，续页的眉栏应填写：A.患者姓名、住院号、页码B.患者姓名、科室、页码C.患者姓名、床号、页码D.患者姓名、诊断、页码4.患者主诉“间断性上腹痛3天，加重1小时”，护理病历中主诉的书写要求是：A.可使用诊断性术语（如“胃溃疡”）B.需记录症状的性质、持续时间及变化C.应详细描述既往治疗经过D.可用医生查体结果替代患者主观描述5.新生儿体温单中“体重”栏的记录频率为：A.每日测量1次并记录B.入院时测量1次，之后无需记录C.每3天测量1次并记录D.仅出生时测量并记录6.护理记录中“疼痛评估”的描述，正确的是：A.仅记录患者主诉“疼痛”，无需量化评分B.使用数字评分法（NRS）时，需记录具体分值（如“NRS6分”）C.患者无法表达时，可省略疼痛评估记录D.疼痛缓解后，无需记录缓解措施及效果7.手术护理记录中“术中出血量”的记录要求是：A.仅记录吸引器瓶中血量，不计算纱布、纱垫渗透量B.需综合计算吸引器血量、纱布/纱垫渗透量（按10cm×10cm=10ml估算）及其他丢失量C.由巡回护士估算后记录，无需精确D.仅记录显性出血量，隐性渗血忽略8.电子护理病历中，护士修改已保存记录时，应：A.直接覆盖原内容，无需标注修改痕迹B.保留原记录内容，标注修改时间、修改人并签名C.删除原记录，重新录入新内容D.请上级护士代为修改，无需自己签名9.护理评估单中“过敏史”的记录要求是：A.仅记录药物过敏史，食物过敏无需记录B.需记录过敏药物/食物名称、过敏反应表现（如“青霉素过敏，皮疹”）C.患者否认过敏史时，可填写“无”或“未提及”D.过敏史仅首次入院时记录，住院期间无需重复确认10.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写：A.“0”B.“3天未解”C.“×3”D.“/3”二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历需符合规范）C.上级护士可代下级护士签名D.记录中需使用医学术语，避免口语化表述2.体温单绘制规范中，正确的是：A.体温用蓝笔绘制，腋温“×”、口温“●”、肛温“○”B.脉搏用红笔绘制，符号为“●”，相邻脉搏用红线连接C.物理降温后30分钟复测的体温用红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连D.呼吸用蓝笔记录，相邻呼吸用蓝线连接3.护理记录单（PIO模式）的内容应包括：A.患者现存或潜在的护理问题（P）B.针对问题采取的护理措施（I）C.实施措施后的效果评价（O）D.医生开具的所有医嘱内容4.手术患者护理记录中需重点记录的内容有：A.患者入手术室前的生命体征、意识状态、皮肤情况B.术中用药、输血情况及患者反应C.术后返回病房的时间、生命体征、切口及引流情况D.患者家属在手术室外的等待状态5.新生儿护理病历的特殊记录内容包括：A.出生时间、出生体重、Apgar评分B.脐带情况（如结扎时间、有无渗血）C.喂养方式（母乳/配方奶）及奶量D.母亲妊娠合并症（如妊娠期糖尿病）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录中若出现错字，可用修正液覆盖后重新书写。（）2.患者夜间入院，体温单中“入院时间”应记录为“23:30”（24小时制）。（）3.压疮评估（Braden评分）应在患者入院时、病情变化时及术后24小时内完成。（）4.护理记录中“患者诉恶心，未呕吐”属于主观资料，需用引号标注。（）5.电子护理病历打印后，无需手写签名，仅需系统内电子签名即可。（）四、案例分析题（共55分）案例1（25分）：患者张某，女，68岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院时间：2023年10月8日10:30。护理评估记录如下（部分内容）：>“10:30患者平车推入病房，神清，痛苦面容，主诉‘胸口压榨样痛，评分8分（NRS）’。BP150/95mmHg，P102次/分，R22次/分，SpO₂92%（未吸氧）。遵医嘱予鼻导管吸氧4L/min，阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油5μg/min静脉泵入。11:00患者诉胸痛稍缓解，评分5分。11:30患者突然意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，立即呼叫医生，行胸外按压，开放气道，准备除颤仪。”要求：请指出上述护理记录中的不规范之处，并说明正确书写方法。案例2（30分）：患者李某，男，45岁，因“腹腔镜胆囊切除术后3天”转入普通病房。体温单部分记录如下：|日期|10月5日|10月6日|10月7日|10月8日||--||||||手术天数||1|2|3||体温（℃）|37.8（口温）|38.2（腋温）|37.5（肛温）|36.8（口温）||脉搏（次/分）|88|92|85|78||呼吸（次/分）|18|20|16|16||大便次数|0|0|0|0|要求：1.指出体温单绘制中的错误（至少4处）；2.说明手术后天数的正确填写规范；3.若患者10月8日解大便1次，应如何在体温单中记录？参考答案一、单项选择题1.C（PIO模式中P为问题，I为措施，O为结果）2.A（手术当日填“0”，术后第1天填“1”，连续至术后14天，若14天内出院则停止）3.A（续页眉栏需包含患者姓名、住院号、页码，确保可追溯性）4.B（主诉需记录症状的性质、持续时间及变化，避免使用诊断术语或医生查体结果）5.A（新生儿需每日测量体重并记录，以评估生长情况）6.B（疼痛评估需量化，如NRS评分，无法表达者需通过行为量表评估并记录）7.B（术中出血量需综合计算吸引器血量、纱布渗透量，10cm×10cm纱布≈10ml）8.B（电子病历修改需保留原记录，标注修改时间、修改人及签名，确保可追溯）9.B（过敏史需记录具体药物/食物名称及反应，否认时应填写“无过敏史”）10.C（大便次数3日未解填写“×3”，“0”表示当日未解）二、多项选择题1.ABD（护理病历需本人签名，上级护士不可代签，C错误）2.BC（体温符号：腋温“×”、口温“●”、肛温“○”，均用蓝笔；呼吸用蓝笔记录，不连线，A、D错误）3.ABC（护理记录聚焦护理问题、措施及效果，不直接复制医嘱，D错误）4.ABC（手术记录关注患者术中、术后状态，家属等待状态非护理重点，D错误）5.ABCD（新生儿需记录出生相关指标、脐带、喂养及母亲合并症，均正确）三、判断题1.×（错字应划双横线，保留原记录，不可用修正液）2.√（入院时间需用24小时制准确记录）3.√（Braden评分需动态评估，入院、病情变化、术后24小时是关键时间点）4.√（主观资料需用引号标注，如“患者诉‘恶心’”）5.×（电子病历打印后需手写签名，电子签名不可替代）四、案例分析题案例1参考答案（25分）：不规范之处及正确书写方法：（1）时间记录不连续：10:30至11:00、11:00至11:30之间无中间时段的病情观察记录（如10:45是否监测生命体征）。→正确做法：急性心肌梗死患者需严密监测生命体征，应每15-30分钟记录1次，如“10:45BP145/90mmHg，P98次/分，胸痛未缓解”。（2）护理措施描述不具体：“硝酸甘油5μg/min静脉泵入”未记录泵入通路（如“右上肢留置针”）及患者反应（如“穿刺处无红肿渗出”）。→正确做法：需记录药物名称、剂量、给药途径及局部反应，如“硝酸甘油5μg/min经右上肢留置针泵入，穿刺处无渗液、红肿”。（3）病情变化处理记录不完整：“患者突然意识丧失”未记录具体时间（如“11:30:05”）、瞳孔情况（如“双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失”）及抢救措施细节（如“胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm”“除颤能量200J，单向波”）。→正确做法：抢救记录需精确到分钟，详细描述生命体征、瞳孔、抢救措施及用药（如“11:30:05患者意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动未触及；11:30:10开始胸外按压（频率110次/分，深度5cm），开放气道，球囊面罩给氧；11:30:30除颤仪显示室颤，予200J单向波除颤1次”）。（4）效果评价不明确：“胸痛稍缓解，评分5分”未记录缓解的具体表现（如“疼痛范围由心前区扩散至左肩改为局限于心前区”）及持续时间。→正确做法：需记录症状变化细节，如“胸痛由压榨样改为闷胀感，范围由心前区扩散至左肩缩小为局限心前区，NRS评分5分，持续缓解10分钟”。案例2参考答案（30分）：1.体温单绘制错误（至少4处）：（1）手术天数填写起始错误：10月5日为手术当日，应填写“0”，而非空白（案例中10月6日填“1”，但10月5日未填“0”）。（2）体温符号使用错误：口温应标记为“●”（蓝笔），腋温为“×”（蓝笔），肛温为“○”（蓝笔），但案例未标注符号类型。（3）体温单位未统一：不同测量方式（口温、腋温、肛温）需在体温单右上角标注“口/腋/肛”，案例未标注。（4）大便次数记录错误：连续3日未解大便应填写“×3”（10