2023年ESMO指南解读：胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和随访

2023ESMO指南解读：胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和

随访0

正文

2023年6月，欧洲肿瘤内科学会〔EuropeanSocietyforMedical

Oncology,ESMO)指南委员会正式公布了《ESMO胃肠胰神经内分

泌肿瘤(gastroenteropancreaticneuroendocrineneoplasms,

GEP-NENs)的诊治和随访指南》⑴［以下简称2023版指南).

2023版指南是在2023版指南公布8年后的更版,从流行病学、病

理和分子诊断、分期和风险评估、局部病变的治疗、进展期病变的治

疗、随访等方面进展了系统说明，且每局部均附有总结性的推举要点，

整体内容较2023版指南有较大变化，本文将对2023版指南进展解

读。

2023版指南由来自欧洲不同国家的神经内分泌瘤〔neuroendocrine

neoplasms,NENs〕领域多个专业的7位专家完成撰写，为GEP-NENs

的治理供给了关键的推举建议，对每局部推举的证据级别和推举等级

均进展了标注〔如适用〕〔表1〕

表1证据级别和推荐等级

证据

定义

级别

I证据来自于至少1项方法学质量支好的（低偏倚可能）大型

瓯机对照临床试验或荟萃分析，且荟萃分析纳入的临床试

验均设计良好，试验间无异质，性

II证据来自于小型临床试睑，或虽为大型临床试验但疑有儡

倚（方法学质量低），或纳入了这类试验的荟萃分析，或荟

萃分析纳入的临床试验间存在异质性

IU前瞻性队列研究

N回顾性队列研究或病例对照研究

V非对照性临床研究，病例报告，专家意见

推荐

定义

等级

A疗效证据强，且临床获益大，强烈推荐

B疗效证据强或中等，但临床获益有限，一般推荐

C疗效或临床获益证据不足，未超过风险或不利因素（不良

事件、成本等），可选

D有疗效不佳或不良结果的中等证据，一般不推荐

E有疗效不佳或不良结果的强烈证据，不推荐

2023版指南的前言中指出，尽管标题为GEP-NENs指南，但其主要关

注点是散发性小肠NENs（smallintestinalNENs,SI-NENs）和胰

腺NENs[pancreaticNENs,Pan-NENs〕的诊治，由于这是晚期

GEP-NENs中最常见的类型；其他胃肠道来源的NENs的处理均应遵

循同样的原则。

1发病率和流行病学

1997~2023年GEP-NENs的发病率增加超过6倍，与有远处转移的

NENs相比,局限性或局部进展NENs发生率增加更多。依据美国国

立癌症研究所监测、流行病学和最终结果［surveillance,

epidemiology,andendresults,SEER）数据库，美国GEP■神经

内分泌瘤〔neuroendocrinetumors,NETs）的年发病率估量为

3.56/10万⑶，欧洲发群为（1.33~2.33〕/10万⑷，这些数据大多

来源于不同国家或区域的音记资料，且多为回忆性，之间存在差异C

大多数NENs为分化良好的NETs且为散发性的,男性略多于女性且

预后较差。需留意多发性内分泌肿瘤1型〔multipleendocrine

neoplasiatype1,MEN1）、原发于胰腺的VHL［von

Hippel-Lindau）、结节性硬化症〔tuberoussclerosiscomplex,

TSC）和神经纤维瘤病等遗传相关性疾病，这些肿瘤多为多器官受累，

MEN1和VHL与遗传相关的比率约为5%⑸。全基因组测序显示17%

的散发性PaiNETs携带包括DNA修复基因〔如MUTYH、CHEK2、

BRCA2）在内的胚系突变⑹.

推举要点

•虽然大多数NENs是散发性的，但需留意有无遗传背景因素，特

别是在Pan-NETs中。

•多发性内分泌肿瘤〔甲状旁腺功能亢进和/或垂体肿瘤〕患者，有

NENs家族史或相关疾病史者，具有疑似遗传疾病特征者，以及年龄

<40岁的胃泌素瘤患者均应考虑行基因检测［IV/A］。

2诊断与病理/分子生物学

2023版指南承受了世界卫生组织〔WorldHealthOrganization,

WHO〕2023年和2023年GEP-NENs的分类标准『网〔表2〕。肽

类激素如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素和血清素等的特异性染色，可

用于确定激素相关临床病症的来源，但免疫组化结果与临床病症有时

并不完全全都，由于无功能NENs〔non-functioningNENs,

NF-NENs］也可以合成生物活性物质。当Ki-67指数与核分裂象分级不

全都时，应就高不就低。无法行SSTR功能显像检查时，可以进展免疫

组化SSTR-2染色；DAXX/ATRX和p53/RB突变可用于区分NETG3

和神经内分泌癌〔neuroendocrinecarcinomas,NECs〕〔表3〕。

表22019年世界卫生组织GEP・NENs分型⑺

形态学分级核分裂象（2mm?）"Ki・67指数(％)'

分化好的NETsG1<2<3

分化好的NETsG22〜203〜20

分化好的NETsG3>2()>20

分化差的NECs

•小细胞型G3>20>20

•大细胞型

MiNEN

肿瘤样病变

注：GEP-NENs^胃肠胰神经内分泌肿瘤；NECs为神经内

分泌癌：MiNEN为混合性神经内分泌•非神经内分泌肿痫；，为10

I1PF=2mm2,至少有40个（X40放大倍数下）核分裂密度最高

的区域；、为MH31抗体，500〜2000个肿癌细胞在核标记最高区域

的百分比

表3相关生物标志物

证据级别/

生物标志物检测方法用途

推荐等级

Ki47指数免疫组化预后相关，NENs分级IV7A

(MIB1)的基本组成

SSTR-2/SSTR-5免疫组化无法行功能显像时可以IV7C

检测受体

DAXX/ATRX免疫组化PamNETs预后相关，与IV/C

NECs鉴别

P53/pRb免疫组化NECs诊断，或与NETIWC

G3鉴别

MGMT免疫组化，预测替莫哇胺的疗效IV7D

甲基化检测

注：NENs为神经内分泌肿瘤；NECs为神经内分泌癌；Pan-

NETs为胰腺神经内分泌瘤：NET为神经内分泌痛：MGMT为

甲基鸟展吟-DNA甲基转移酶

推举要点

•病理诊断报告中需要包括形态学、抻瘤分级、嗜铝蛋白A

(chromograninA,CgA〕和突触素〔Syn)等免疫组化染色。依据

临床需要选择行SSTR或肽类激素等的特异性染色，以及是否使用某

些分子标志物进展诊断。

3分期和风险评估

疾病分期和肿瘤分级是两项主要的独立预后指标且应进展持续评估

〔川/A),欧洲神经内分泌肿瘤学会〔EuropeanNeuroendocrine

TumourSociety,ENETS〕提出的GEP-NETs的TNM分期已被国际抗

癌联盟〔UnionforInternationalCancerControl,UICC]/美国癌

症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)承受,

对于全部的NECs,需要应用腺癌的分期系统用.月愉通^邮与预

后有关，Pan-NETs或原发于结直肠的NETs的预后较SI-NETs差。

CT是最常用的影像学检查手段，而磁共振成像〔magneticresonance

imaging,MRI〕在检出肝、骨、脑等病灶方面均优于CTe对于CT

或MRI均无法明确的肝脏病灶，超声造影〔contrast-enhanced

ultrasound,CEUS〕有时不失为一种很好的检查方法。内镜超声

(endoscopicultrasound,EUS)是目前诊断Pan-NETs的最正碓成

像方法，灵敏度为86%〔82%~93%〕，特异度为92%〔86%〜95%〕

口0],且可通过EUS进展胰腺病灶穿刺活检明确病理诊断。术中超声

有助于胰腺和肝脏病灶的检出和定位，对于诊断为MEN1的患者术中

胰腺病灶切除前必需进展超声检查。

SSTR功能显像是NENs重要的检查手段,首次将64Cu标记生长抑素

类似物〔somatostatinanalogues,SSA〕的正电子放射断层成像

[positronemissiontomography,PET)-CT检查纳入指南，esGa、

64Cu.I8F标记的SSA-PET-CT可以区分出绝大多数的NET病灶，并

可用于疾病分期、术前影像学评估和疾病再分期(IV/A]口1].无的牛

进展PET-CT检查时，可以承受SSTR闪耀成像〔SSTRscintigraphy,

SRS]，但灵敏度降低〔IV/B〕，SRS应包括单光子放射计算机断层

成(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT]

断层扫描。PET-CT对于淋巴结、骨、腹膜病变及原发部位不明肿瘤

的检出率更高。68Ga-DOTA-SSA-PET-CT检出NETs的灵敏度为92%

[64%~100%），特异度为95%〔83%~100%〕，检出Pan-NETs

和SI-NETs的灵敏度为92%,特异度为83%,对于骨转移则分别为

97%~100%和92%~100%（12]oI8F-脱氧葡萄糖

[i8F-fluoro-deoxy-glucosezwF-FDG]-PET-CT史有利于评估

NENsG3和Ki-67指数较高的G2,这类胆瘤通常有更高的葡萄糖代

谢和更少的SSTR表达,在低级别NETS中则相反，假设FDG-PET-

显示摄取阳性提示NETS预后较差口引。对于全部G2级以上NENs患

者同时行FDG-PET-CT和esGa-DOTA-SSA

[DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC）PET-CT检查可能获得最正确

诊断和预后信息，但需考虑个体的经济承受力量[IV/C]。

推举要点

•TNM分期和肿瘤分级是两项主要的独立预后因素，应持续进展评

估〔川/A]。

•全身SSTR成像检查应作为肿瘤分期、术前评估和再分期的一局部

[IV/A）。

•推举使用68Ga/i8F/64CuSSTR-PET-CT，假设无条件，也可以使用

SRS，但其灵敏度较低（IV/B）。

•SRS应包括SPECT横断面成像。

•对于肝转移病灶，MRI优于CT,对于肺部病灶建议行CT检查〔HI

/A］。

•FDG-PET在NENs中是可选检查，应个体化评估，平衡潜在优势

和经济本钱［IV/C)。

4局部/局部进展期病变的处理

对于局部/局部进展期NETG1和G2,手术切除是首选的治疗方法。

在功能性NETS中，应在任何局部干预措施开头之前，对临床病症进展

掌握［IV/A〕。

4.1Pan-NETs

局部Pan-NETs的术前评估应留意肿瘤大小、是否存在非特异性病症、

有无功能、病灶的具体部位和有无局部侵害等［图1)O

Bi激发性?》浦即的手术方式

泣,iNErEA**径内分强而ASA为从单如NET分柳H内分依・tREC1ST为实体肝•”改升价修风WMRECBnt准，

残#WIJUL过1隼七人角级及殳长，才十杆梅秒，子半，货点线什拶牙4灶的马•泊以黑金遍料或餐代，衣建用，忸孔下「只有小崎

8M♦况下《价川艮”禽枷立■),5外杓移，嘉&学修■实行化纪"NET(CH-O2,19%).原友嘉拉已幻*,50H

>TM4MR.6穗/至夕办月总治疗启双灶卷土.#-«60>

肿瘤长径＜2cm无病症的无功能Pan-NETs(NF-Pan-NETs〕可以

选择观看等待而无需马上手术，但由于缺乏前瞻性争论和后续随访结

果，所以2023版指南认为对这一策略应持慎重态度。目前，对于偶

然觉察的肿瘤长径W2cm的Pan-NETs病灶，可以承受每年1次的高

质量影像学检查进展观看，伴随疾病较多且胰头部位病灶只能行胰十

二指肠切除术的老年患者，可以考虑观看等待［IV/B］［Ui.消相部

侵害征象〔如主胰管扩张和/或消灭黄疸和/或疑心淋巴结受累〕的年

轻患者，应行标准胰腺切除术和淋巴结清扫术，但有局部剜除或胰腺

局部切除指征者，可考虑行保存胰腺组织的手术方式，同样可以延长

生存。此外，对于有功能的Pan-NETs,无论肿瘤大小，均应考虑手

术切除。肿瘤长径〉2cm的Pan-NETs推举标准胰腺切除术〔胰十

二指肠切除术或胰腺远端切除术〕联合区域淋巴结切除术［IV/A］。

局部剜除适用于肿瘤长径＜2cm有功能的Pan-NETs〔如胰岛素瘤〕，

以及局部经选择的有观看等待禁忌证的NF-Pan-NETsw

对于胰腺局部病灶较大和/或高级别Pan-NEC等有高危因素者，不建

议直接手术切除(IV/A),可以考虑关心治疗，但缺乏相关证据。

4.2SI-NETs

根治性切除手术可以降低SI-NETs引发肠道并发症〔肠梗阻和局部缺

血〕的发生风险，并且可以改善预后，建议同时行肠系膜淋巴结清扫

术〔至少8个淋巴结〕［15］〔IV/A)［图2).

R2STET、的手术方式

U।SINEn・小及律检内存总用।NET为冲粒内分淌德।RECIST为实体肿善疗就评许称京i•机焉REC1STM准，成衣It定用过I隼尤

义力・慢生装，H■于肝於秒，发逋内的情风下，手术和/戌亢林片片肝病灶的局/治4«rw合0杼*JHX「只才在将4除x下（转机义力

的HAQ），5外4Hh&4年低实分化好拙NET（G1-G2,KW74t«10%）.暴友总灶巴切",M##<30%»fH**,有物优型

少&b月・注疗r多・<60，

推举要点

•局部或局部进展期G1和G2NET,手术是首选治疗方法。在进展

任何干预前，需要对功能活泼的肿瘤进展药物治疗［IV/A）。

•对于肿瘤长径W2cm的NF-Pan-NETs,建议承受等待观看策略,

每年进展高质量影像学检查监测随访［IV/B）。

•Pan-NETs病灶>2cm时，淋巴结转移的风险增加，因此，推进

展标准胰腺切除术〔胰十二指肠切除术或胰腺远端切除术〕联合区域

淋巴结清扫术［IV/A）。

•对于局部病灶较大和/或高级别Pan-NEC等有高危因素者，不建议

直接手术［IV/A）0

•MEN1综合征中的NF-Pan-NETs通常比较稳定或生长缓慢，因此，

当肿瘤长径W2cm时，可以考虑观看等待策略［IV/A）。

•当需要手术时，只要可行，建议承受微创方法［IV/B）。

•局限性SI-NETS行根治性切除时，推举同时行肠系膜淋巴结清扫

［IV/A)0

•局部进展期SI-NETsz建议行手术切除，由于大的肠系膜肿物可导

致急性或慢性肠梗阻和/或局部/布满性肠缺血〔V/B〕。

5进展期/转移性病变的治理

5.1转移性病变的手术治疗

大局部GEP-NENs生物学行为相比照较惰性,手术在转移性疾病中也

能发挥作用期GEP-NETs患者，假设转移病灶仅在或主要累及

肝脏，认真评估肿瘤分级、肝转移病灶分布和原发部位后，可以选择

手术治疗；已发生腹腔外转移以及高级别GEP-NENs,不建议直接手

术口刀(IV/B)。进展期或转移性NEC是手术确实定禁忌证〔IV/A〕，

而NETG3可以考虑手术。GEP-NETs伴肝转移行根治性切除术〔R0,

R1〕后5年生存率可达85%口司，当肝转移多发且不行切除时，姑息

性切除的作用存在争议；在行姑息性手术前，原发部位和是否存在相

关病症是需要考虑的重要因素。为了预防肠梗阻或肠缺血相关并发症，

晚期SI-NETs可考虑行姑息性原发病灶切除［IV/C］，但IV期患者小

肠原发病灶切除能否提高生存率仍存在争议，预防性原发病灶切除可

能不能延长生存期［18］。对于月幅鳏为照^性包脸SI-NTEs〔如

类癌综合征〕或有功能的Pan-NETs［如胰岛素瘤和VIP瘤(vasoactive

intestinalpeptideoma)］,减瘤手术可以减轻相关病症［IV/B］。

但是，对于进展期GEP-NETs,无论是原发病灶切除还是减瘤手术，

是否有潜在的生存获益仍存争议。

对于不行切除的肝转移，肝移植可能是较好的选择，但需要遵循下述

原则：无肝外转移，病理学证明分化好的NET[G1/G2,Ki-67指数

＜10%)，原发病灶已切除，肝转移＜50%肝脏体积，移植前至少6

个月经治疗后病灶稳定，年龄＜60岁〔IV/B〕。符合这些条件的患者，

肝移植后5年生存率可达69.0%-97.2%[19],肝树直前必痛的有经

验的多学科团队〔multidisciplinaryteam,MDT]慎重争论,认真

评估其他可选治疗手段。

对于手术不能根治切除的肝转移，可以考虑肝动脉栓塞或局部消融治

疗；手术切除联合术中射频消融〔radiofrequencyablation,RFA)

可以到达根治性手术的目的，并可以保存足够的肝功能。

5.2关心治疗

由于缺乏前瞻性随机临床争论数据，所以不推举NETG1/G2行术后

关心治疗(IV/A)。但是，对于NEC,可以考虑柏类为根底的关心化

疗[V/C)。

5.3药物治疗

系统性治疗的目的是掌握肿瘤相关的临床病症和肿瘤生长〔I/A〕。

5.3.1掌握病症的治疗

SSA〔长效奥曲肽或兰瑞肽〕为功能性NETS的标准一线治疗,可以

改善70%~80%的类癌综合征病症〔潮红和腹泻〕〔I/A〕，主要的

药物不良反响是短暂的胃肠道病症〔腹泻、腹部不适、肠胃胀气和恶

心等〕。对于治疗后病症无好转或连续加重的患者，可以增加SSA给

药剂量或缩短用药间隔〔可以每3周甚至每2周1次〕(20)(IV/C),

但缺乏前瞻性争论瞳。短效奥曲肽皮下注射可用于病症间歇性加重

的补救治疗。常规治疗失败时，可以考虑使用长效帕瑞肽[21].病症顽固时,

可以承受a干扰素[interferon-a,IFN-a)联合SSA作为二线治疗

[n/B][22](§]3).

S3m1伴类W合征的冷疗方式

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口服色氨酸羟化酶抑制剂特罗司他乙酯是血清素合成限速酶，争论表

明其可以削减肠蠕动［2引，射雌时SSA治疗后仍有类癌综合征腹

泻的患者〔用法：250mg,每天3次〕，并可与SSA联合使用〔I

/A〕。应当留意的是，肽受体放射性核素治疗〔petidereceptor

radionuclidetherapy,PRRT］治疗期间或之后，胰岛素瘤引起的低

血糖或类癌综合征的腹泻病症可能会发生恶化，需要亲热关注〔IV

/A］。对于难治性类癌综合征，选择增加SSA剂量还是SSA联合其

他治疗〔如特罗司他乙酯、IFN-aPRRT〕，需要更多的争论数据，

对于转移性胰岛素瘤或疾病进展时的难治性类癌综合征，还可以选择

依维莫司〔everolimus）治疗，但欧洲药物治理局〔European

MedicinesAgency,EMA〕或美国食品和药物治理局〔Foodand

DrugAdministration,FDA）均未批准该适应证（IV/B〕。其他控

制病症的药物还包括：氯甲苯睡嗪用于转移性胰岛素瘤，质子泵抑制

剂〔protonpumpinhibitor,PPI）可以长期掌握转移性胃泌素瘤的

病症。SSAs是其他功能性Pan-NETs如VIP瘤、胰高糖素瘤等的标

准治疗。对于SSA治疗无效的功能性Pan-NETs,PRRT是有效的控

制病症的方法［24）。

5.3.2抗熠殖治疗

目前还缺乏对治疗选择的推测因素，如何选择治疗与肿瘤病理和临床

特征、病变范围、生物学行为和SSA受体显像结果有关；此外，药物

的序贯使用还受其疗效、患者的伴随疾病和不同国家药物可及性的影

响。治疗包括生物治疗［SSA.IFN-a］、靶向药物哺乳动物雷帕霉素

靶蛋白〔mammaliantargetofrapamycin,mTOR）抑制剂依维莫

司、多靶点酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors,TKI〕舒

尼替尼和化疗°这些治疗方案均无法治愈肿瘤，但疾病稳定的持续时

间却不同，取决于不同的预后因素，包括肿瘤的分级、侵害范围和进

展稗1等。

SSTR阳性，生长缓慢且Ki-67指数410%的晚期胃肠道

［gastrointestinalfGI）和Pan-NETs,推举使用SSA掌握肿瘤生

长〔I/A〕，肿瘤负荷可能影响初始治疗选择。NETG1和/或肿瘤负

荷小〔肝转移病灶＜10%肝体积以及无肝外转移〕，且疾病稳定者，

可以考虑观看等待［W/A］0IFN-何考虑用于SSTR功能显像阴性，

特别是中肠NETS患者〔IV/B〕。

推举依维莫司用于化疗或未化疗过的进展期Pan-NETsG1/G2和明

确进展的无功能GI或肺NETS（I/A）o功能性Pan-NETs可以考虑

SSA联合依维莫司治疗。类癌综合征患者应慎重使用依维莫司［25］,依

维莫司常见不良反响包括口腔黏膜炎〔＞60%〕、腹泻〔~30%］.

疲乏30%〕、感染〔20%-29%）、肺炎［12%~16%）和高血

糖〔10%~13%〕，约60%承受治疗的患者需要减量或中断治疗［261o

推举舒尼替尼用于进展期Pan-NETs的治疗〔I/A〕，由于缺乏数据，

舒尼替尼在Pan-NECs中目前没有适应证。最常见不良反响包括腹泻

〔59%〕、恶6〔45%〕、虚弱〔34%〕、呕吐〔34%〕和疲乏〔32%),

其他包括高血压〔26%〕、淋巴细Bg肖城〔26%〕和头发颜色转变〔29%〕。

2023版指南中提到了我国自主研发的TKI药物索凡替尼

[surufatinib)治疗非胰腺来源NETs中国患者的DI期研究

[SANET-ep〕结果[27],期望该药物能够最终纳入指南推举中。

5.4全身化疗

推举化疗用于进展期Pan-NETs和任一部位的进展期NENG3〔II

/A〕，争论结果说明分化好的非胰腺来源消化道NETS的化疗效果不

佳，对于局部晚期或转移性分化好的G1/G2GI-NETs客观缓解率

[overallresponserate,ORR〕为11.5%〔5.8%〜17.2%〕明，

因此，对这类肿瘤不推举化疗〔II。但肿瘤快速进展，Ki-67指

数为15%~20%的G2NET可能从化疗中获益，但需个体化考虑〔图

4]。

链腺霉素(streptozotocin,STZ〕联合5-氟尿口密陡(5-fluorouracil,

5-FU)化疗始终是晚期G1/G2Pan-NETs的一线推举〔n/A〕，但

国内没有STZo可以承受替莫嘎胺〔temozolomide,TEM〕单药或

TEM联合卡培他滨(CAPTEM〕作为晚期Pan-NETs的治疗〔□/B〕，

但0-6-甲基鸟瞟吟-DNA甲基转移酶〔O-6-methylguanine-DNA

methyltransferase,MGMT)的表达或启动子甲基化能否推测TEM

的疗效存在争议[29,30],

转移性高级别小细胞或大细胞NEC,无论原发部位，推举顺粕/依托泊

首或卡笆/依托泊昔方案进展一线化疗〔m/A〕，早期治疗对预后至关

重要。二线治疗没有明确方案,TEM单药或CAPTEM和/或贝伐珠单

抗,5-FU或卡培他滨联合奥沙利笆或伊立替康等方案可以考虑〔IV

/B)0NETG3〔通常Ki-67指数<55%〕承受顺钳为根底方案的ORR

明显低于分化差的NEC，所以不推举用于NETG3〔IV/C〕，对于这

局部患者可以考虑TEM、靶向药物、PRRT〔针对经筛选的患者〕等

治疗方案〔图4〕。

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«>»角分制冷।ORR**，U2畀，.REC1ST》实体号0H皴绊价MA

5.5PRRT

PRRT用于SSTR功能显像显示为SSTR高表达的进展期NETs〔需要

全部病灶均为SSTR阳性〕［30］,^9o(9OY］标记的SSA相比，团Lu越来

越受到青睐，由于其肾毒性更低，且有可能进展闪耀造影和剂量

I77LU-DOTATATE推举用于中肠NETs和Pan-NETs的笛〔工

/A］。NETG3患者可考虑PRRT治疗［IV/C］，但需慎重选择患者。

177Lu-DOTATATE治疗的安全性较好，但仍有3%〜4%的患者治疗后可

能消灭不行逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者发

生1/2级长期的肾损伤。

推举要点

•IV期GEP-NETs患者，假设主要表现为肝转移，经认真评估肿瘤分级、

肝转移病灶分布和原发部位后，可选择手术治疗［IV/B］。

•假设已有腹腔外转移和高级别GEP-NENs,不建议进展直接手术

UV/B)。

•进展期NEC是选择直接手术治疗确实定禁忌证［IV/A)0

•姑息性原发灶切除可以预防进展期SI-NETs与肠梗阻或肠缺血相

关的并发症［IV/。;对于IV期患者，原发病灶切除能否提高生存率

仍存争议。

•为减轻转移性功能性SI-NETs患者的病症，可以进展减瘤手术〔IV

/B)。

•因激素分泌过多引起相关病症无法有效掌握的晚期Pan-NETs,可

以考虑减瘤手术UV/B〕，但一般不建议用于Ki-67>10%的患者〔IV

/B)o

•肝移植对于某些不行切除的经认真选择的肝转移患者可能是一种

有效的治疗手段〔IV/B〕0

•对于可切除的肝转移患者，针对肝转移病灶的局部治疗可以作为肝

转移切除手术的替代疗法〔V/O。

•NETG1/G2根治术后无关心治疗指征［IV/A］,NEC可以考虑采

用以笆类为根底的关心化疗［V/C］0

•血管栓塞治疗和局部消融治疗是肝转移的有效治疗手段，也可以结

合其他全身治疗或手术治疗。治疗方式的选择取决于肝转移的转移程

度、血管强化状况、肝受累区域的定位以及术者的力量等［V/C)o

•功能性NETS应在SSA治疗后行局部治疗，以进一步改善对激素症

状的掌握，防止并发症〔如血清素分泌导致的类癌危象〕〔IV/A］。

•对于仅限于肝脏的NF-NETs患者，可以考虑承受局部治疗作为全

身治疗的替代方案［IV/B］。

•应承受全身治疗来掌握肿瘤相关病症和肿瘤的生长〔I/A〕。

•SSA是类癌综合征和一些罕见功能性Pan-NETs〔如VIP瘤、胰高

糖素瘤〕患者的标准一线治疗〔I/A〕。

•对于类癌综合征相关的难治性腹泻患者，推举特罗司他乙酯作为

SSA的补充治疗〔I/A〕。

•对于难治性类癌综合征，增加SSA剂量可以改善病症[IV/CJ,

也可以使用IFN-a,但耐受性较差〔II/B〕。

•在进展性疾病中」PRRT可能对类癌综合征的腹泻掌握有明显疗效

[n/B]。

•PRRT治疗后可能会很快消灭因激素分泌导致的危象，需要亲热关

注并予以适宜的治疗[IV/C]。

•抗增殖治疗手段的选择取决于肿瘤的病理和临床特征、肿瘤的范

围、生物学行为以及SSA功能显像结果。

•对于Ki-67指数＜2%、肿瘤负荷较低且疾病稳定的患者，可承受

观看等待策略（IV/A],特别是长期预后良好的SI-NETs。

•对于晚期、生长缓慢、Ki-67指数不超过10%的SSTR阳性的GI

和Pan-NETs,推举SSAs作为一线治疗（I/A];SSTR阳性通常作

为用药指征，但并不能推测疗效。

•对于治疗后进展或SSTR功能显像阴性的NETS,可以考虑IFN-a

作为抗增殖治疗，特别是对可选治疗较少的中肠NETS[IV/B）。

•推举依维莫司用于无论是否既往承受过化疗的Pan-NETG1/G2患

者,以及进展期无功能GI和肺NETS（I/A）0

•对于小肠NETS,建议在PRRT治疗后使用依维莫司〔V/A〕，治

疗挨次需要进一步争论，目前也缺乏明确的疗效推测因子。

•不推举以抗增殖为目的的SSA联合依维莫司治疗〔口/D〕。

•进展期Pan-NETs也可以承受舒尼替尼治疗〔I/A〕。

除临床试验外,不推举舒尼替尼和依维莫司用于NEC的治疗〔V

/E］e

•推举全身化疗用于进展期Pan-NETs和任1可原发部位的NENG3

〔D/A〕。

■推举STZ/5-FU用于进展期G1/G2Pan-NETs伴不行切除肝转移

和/或其他远处