病例书写管理办法

病例书写管理办法一、总则（一）目的为加强公司病例书写管理，提高病例质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于公司内所有涉及病例书写的部门、岗位及人员。（三）基本原则1.真实性原则：病例记录应如实反映患者病情及诊疗过程，不得伪造、篡改。2.准确性原则：内容准确无误，数据可靠，避免模糊不清或歧义表述。3.完整性原则：涵盖患者基本信息、诊疗经过、病情变化、医嘱等各个方面，不得遗漏重要内容。4.及时性原则：按照规定时间及时书写病例，确保信息的时效性。5.规范性原则：严格遵循相关法律法规、行业标准及公司内部规定的格式和要求书写病例。二、病例书写的基本要求（一）书写人员资质1.具有相应执业资格的医师、护士等专业人员负责病例书写。2.实习人员书写的病例，应当经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（二）书写内容要求1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚育史、过敏史、家族史等，确保准确完整。2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简洁明了，能准确反映疾病的关键特征。3.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状特点、病情变化、诊疗经过等。4.既往史：记录患者过去的健康状况，如曾患疾病、手术史、外伤史、输血史等。5.个人史：涉及患者个人生活习惯、职业暴露等情况。6.家族史：了解患者家族中相关疾病的遗传情况。7.体格检查：按照系统顺序全面、规范地记录患者的生命体征、各系统检查结果。8.辅助检查：准确记录各项实验室检查、影像学检查等结果，注明检查日期及检查机构。9.诊断：包括初步诊断、确定诊断，诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。10.治疗经过：详细记录患者接受的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，包括治疗时间、药物名称及剂量、手术方式等。11.病程记录：-首次病程记录：由经治医师在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。-日常病程记录：对患者病情变化及诊疗情况进行及时记录，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。记录内容应包括病情观察、诊疗措施调整及理由、上级医师查房意见等。-上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院一周内完成。查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析及诊疗意见等。（三）书写格式及字体要求1.病例应使用规定的纸张，统一格式，页面整洁，字迹清晰。2.一般采用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病例应符合排版要求，签名处必须由书写者手写签名。3.各项内容应分段书写，层次分明，不得涂改、挖补。如需修改，应在原书写处划双线，在其上方书写正确内容，并注明修改日期，修改人签名。三、病例书写的流程与规范（一）门诊病例书写流程1.患者挂号就诊，医师接诊后，按照基本要求询问病史、进行体格检查等。2.根据检查结果，做出初步诊断，书写门诊病例。门诊病例应包括就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见等内容。3.医师书写完成后，经上级医师审核签字（如需），交患者保存，并告知患者相关注意事项。（二）住院病例书写流程1.入院记录：-患者入院后，管床医师应在规定时间内完成入院记录。入院记录应在患者入院24小时内完成，急诊入院患者应在入院后8小时内完成。-书写内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。2.病程记录：-首次病程记录完成后，管床医师应按照要求每天记录病程。-病情发生变化时，应及时记录病情变化情况、采取的诊疗措施及效果等。-上级医师查房后，管床医师应及时整理上级医师查房意见，准确记录在病程记录中。3.手术相关记录：-手术同意书：术前向患者或其家属充分说明手术风险、并发症等情况，取得患者或其家属同意并签字。-手术记录：手术医师应在术后24小时内完成手术记录，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理情况等。-术后病程记录：术后管床医师应及时记录患者术后病情变化、生命体征、伤口情况、引流情况等，以及术后医嘱的调整等。4.出院记录：患者出院前，管床医师应完成出院记录。出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。（三）病例书写规范审核1.科室设立病例书写质量监控小组，由科室主任担任组长，定期对本科室病例进行检查和审核。2.质量监控小组应按照病例书写基本要求和流程规范，对病例的完整性、准确性、规范性等进行全面检查。3.发现问题及时反馈给书写人员，要求其限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。四、病例书写的质量控制与考核（一）质量控制措施1.定期培训：组织病例书写相关法律法规、行业标准及书写规范的培训，提高书写人员的业务水平。2.案例分析：定期选取典型病例进行分析讨论，针对存在的问题提出改进措施，提高病例书写质量。3.内部审核：建立病例内部审核制度，由专人负责对病例进行审核，重点检查书写质量、格式规范等方面的问题。4.反馈与整改：对审核中发现的问题及时反馈给书写人员，要求其限期整改，并对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。（二）考核办法1.建立病例书写质量考核指标体系，包括病例完整性、准确性、规范性、及时性等方面的指标。2.定期对书写人员的病例书写质量进行考核评分，考核结果与绩效挂钩。3.对于病例书写质量优秀的个人给予表彰和奖励，对于存在严重问题的个人进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚。五、病例的保存与查阅（一）保存要求1.门诊病例由患者自行保存，但医疗机构应按照规定保存一定期限的门诊病历档案，以备查阅。2.住院病例是医疗档案的重要组成部分，应按照档案管理规定进行整理、装订、归档保存。3.住院病例保存期限按照相关法律法规执行，一般不少于30年。（二）查阅规定1.本医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，在指定地点查阅。2.外单位人员因工作需要查阅病例的，应持有