IgA肾病知识课件

IgA肾病目录病因发病机理临床表现诊断要点IgA肾病分级治疗原则注意事项饮食概述IgA肾病又称Berger病，是指肾小球系膜区以IgA为主的免疫球蛋白沉积为免疫病理特征的一组肾小球疾病，临床表现多种多样，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性肾小球疾病之一。多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染，病变特点是肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。pelvis

肾脏解剖肾小球分类1.原发性IgA肾病：由肾脏本身疾病引起，多见。2.继发性IgA肾病：由肾脏以外的疾病引起，如：紫癜性肾炎，HIV感染，血清阴性脊柱关节炎，肿瘤，麻风病，肝脏疾病，家族性IgA肾病等。流行病学在亚洲和太平样地区，IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的30%-40%，在欧洲占20%，在北美只占10%。在我国，

IgA肾病占原发性肾小球疾病的40%-47.2%，而且资料显示近10年有明显上升的趋势。IgA肾病可发生于任何年龄，16-35岁患者占总发患者数的80%，性别比例各国报道不同，男女发病之比为2:1至6:1。发病机制

▲目前IgA肾病确切的发病机制尚未阐明，不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病，故以往强调粘膜免疫与IgA肾病发病机制相关，现在研究发现遗传因素在IgA肾病的易感性以及疾病的进程中起重要作用！

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致病的三个环节：（1）致病性IgA1分子的形成（始动环节）；（2）肾小球系膜区多聚IgA1分子的沉积；（3）触发肾小球局部的炎症反应。

IgA1糖基化缺陷造成肝脏不能有效的清除血清的IgA1，导致IgA1分子容易自身聚集或者被IgG或IgA识别形成免疫复合物在肾小球系膜区沉积，诱发系膜细胞增殖和炎症反应从而引起IgA肾病。临床表现1.发作性肉眼血尿；2.轻度蛋白尿，大多〈1g/24小时；3.高血压；4.其他表现如出现尿毒症者可有尿毒症的临床表现。临床表现（1）反复发作性肉眼血尿型（2）无症状性尿检异常型（3）大量蛋白尿/肾病综合征型（4）高血压型（5）血管炎型（6）慢性肾功能衰竭型反复发作性肉眼血尿型

亦称“同步血尿”，常紧跟于非特异性感染，如上呼吸道感染、扁桃体炎、尿路感染、肠炎等感染之后，一般无、或仅有1-2天间歇，其中30%为肉眼血尿，持续3-5天变成镜下血尿，呈反复发作或持续存在，反复发作血尿者占半数左右。少数患者可有腰痛或尿路刺激症状。血尿间歇期不伴有大量蛋白尿和高血压。以往认为肉眼血尿是IgA肾病预后不良的指标，但随访中发现大多数肉眼血尿患者呈良性经过，肾病理以系膜增生性改变为主，一般不存在明显的局灶节段硬化，在疾病发作2周内行肾活检，肾小球内可见少量（<10%）节段性细胞性新月体，无襻坏死，小管间质病变轻，无其他血管性改变。无症状性尿检异常型

多数患者起病隐匿，根据是否合并蛋白尿将其分为两个亚型：

A型：仅表现为持续性镜下血尿，无蛋白尿，亦无高血压和肾功能不全等。

B型：表现为持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿（<2.0g/24h），不伴高血压及肾功能减退。

病理改变变异较大，从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等，间质病变轻重不一，往往与临床表现难以联系。大量蛋白尿/肾病综合征型

大多伴有镜下血尿。IgA肾病患者发现大量蛋白尿，往往提示预后不良。其中伴高血压及肾功能不全者，肾病理显示系膜增生重，继发局灶节段肾小球硬化，预后差。无血压增高及肾功能不全者，肾病理呈轻微病变、对激素敏感、预后较好。2种病理类型有不同的疾病演变过程。恶性高血压型

突出表现为血压增高，需用降压药物控制，一般高血压出现在肾衰竭6年前，故有时可伴不同程度的肾功能不全。除尿检异常外，亦可见孤立性肉眼血尿，病理检查示肾组织中有较多废弃性病变，如局灶节段肾小球硬化、全球硬化以及广泛的间质纤维化。肾血管病变多继发于肾小球损害，并加重肾小球缺血。如血压被很好控制，可延缓进入ESRD。血管炎型

不常见，多有持续性肉眼血尿、大量蛋白尿，肾功能可短期内急骤恶化，有水肿及轻-中度高血压。肾活检除系膜病变外，有明显的襻坏死，新月体可>30%,亦有呈局灶坏死表现的IgAN。慢性肾功能衰竭型

除尿检异常及血压增高外，伴有肾功能衰竭。

肾小球滤过率（GFR）↓、血尿素氮（BUN）↑及血肌酐（cr）↑实验室检查

1.免疫学检查：50%的病人血清IgA水平升高。37～75%病人测到含有IgA的特异性循环免疫复合物。

2.蛋白尿：蛋白尿定量和分型对IgA肾病病情判断、估计预后很重要。蛋白尿<1g/24h者常为轻微及病灶性系膜增生为主。中～重度蛋白尿多为弥漫性系膜增生，常伴新月体及肾小球硬化。

3.肾功能：血肌酐上升到1.5mg/dl(132.6umol/L)多为病情进展。GFR<20ml/min时，病理改变属Ⅲ级以上。

4.血尿：尿RBC形态呈多形性，提示血尿来源是肾小球源性。

迄今为止，IgA肾病尚缺乏特异性的血清学或实验室诊断性检查。新近有研究显示IgA1糖基化缺陷可能作为IgA肾病诊断的血清学标志，其敏感性为76.5%，特异性94%，但有待于建立国际统一的测定方法。病理诊断

IgA肾病的诊断必须要有肾活检病理，必须要有免疫荧光或免疫组化的结果支持。诊断特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎；免疫荧光可见系膜区IgA免疫复合物或多聚IgA沉积，这是IgA肾病的诊断标志。诊断要点1.反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿；不伴水肿、高血压或其他肾功能异常。2.血中IgA水平升高；肾组织免疫荧光检测有显著IgA沉着于系膜区。3.除外能引起系膜IgA沉积的过敏性紫癜等其他疾患。

鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎典型表现为上呼吸道感染或急性扁桃体炎后出现血尿感染潜伏期为1~2周可有蛋白尿、水肿、高血压，甚至一过性氮质血症等急性肾炎综合征表现血清补体C3下降，ASO水平升高为良性经过，多数患者经休息和一般支持治疗数周或数月多数可痊愈非IgA系膜增生性肾小球肾炎

约1/3患者表现为肉眼血尿，临床与IgA肾病很难鉴别，需靠免疫病理检查区别。过敏性紫癜性肾炎（HSPN）

该病与IgA肾病病理学特征完全相同，鉴别需靠临床表现。HSPN有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛、全身血管炎表现。（1）薄基底膜肾病

临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功能长期维持在正常范围。（2）Alport

血尿、进行性肾功能减退、感音神经性耳聋及眼底病变为临床特点。

肾活检是明确和鉴别三种疾病的主要手段，电镜尤为重要。遗传性肾小球疾病系膜区继发IgA沉积的疾病

慢性酒精性肝病强直性脊柱炎银屑病关节炎

Reiter′s综合征根据临床表现不难鉴别

治疗治疗原则1.阻遏抗原的侵入（常涉及手术根除感染病源）；2.缓解异常的免疫反应；3.清除免疫复合物；4.修复肾小球损伤；5.降压；6.血浆置换；7.中医中药。一般治疗原则

（1）感染可刺激和诱发IgA肾病急性发作，因此因积极治疗和去除可能的皮肤粘膜感染，包括咽炎、扁桃体炎和龋齿。对IgA肾病患者合并呼吸道和粘膜感染时，可常规抗生素治疗1-2周，注意避免肾毒性药物的使用。

（2）严格控制血压，ACEI/ARB首选

蛋白尿>1g/d血压控制目标125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d血压控制目标130/80mmHg以下

(3)控制蛋白尿，尽可能达到蛋白尿缓解（0.3~0.5g/d)。KDIGO指南治疗原则（1）对于低危患者，即尿蛋白定量<1g/d，肾功能正常时，ACEI/ARB类药物可作为首选治疗。当ACEI/ARB类药物不能控制尿蛋白或肾功能进展时，再考虑加用激素或细胞毒药物。合理使用ACEI/ARB类药物：限制盐摄入量（<6g/d），可配合利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg~25mg/d。足量使用：在血压耐受范围内加用常规剂量2倍以上，如贝那普利20mg/d，氯沙坦100mg/d。联合ACEI和ARB类药物可能提高疗效。KDIGO指南治疗原则（2）相对高危组患者，即尿蛋白定量1~3.5g/d、肾功能正常、病理分级轻到中度的患者，激素治疗能减少尿蛋白，保护肾功能，在ACEI/ARB类药物基础上加用激素治疗可能优于单独使用ACEI/ARB，尤其是在病理类型相对严重的患者。对于肾病综合征，病理类型较轻的患者首选激素治疗，其临床缓解率较高。KDIGO指南治疗原则（3）对于进展性IgA肾病、病理类型以活动性病变为主、肾小球硬化不超过50%、血肌酐不超过250umol/L的患者，激素联合细胞毒药物能延缓终末期肾衰竭的发生；而进展性IgA肾病、病理以慢性病变为主，接受细胞毒药物和或激素可能会延缓肾功能进展的速度，但是治疗的毒副作用应予以足够重视。KDIGO指南治疗原则（4）对于血管炎和新月体性IgA

肾病（新月体>50%），激素联合细胞毒药物可改善病理、稳定肾功能。符合新月体肾炎的患者，应当参照II型新月体性肾炎强化免疫抑制治疗，如激素冲击联合环磷酰胺治疗。

其他治疗措施（1）抗凝和抗血小板治疗：有研究认为对于IgA肾病慢性肾功能不全的患者应给予抗凝、抗血小板聚集治疗，然而样本量小，影响证据的可靠性，仍需扩大样本予以验证。（2）扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护作用尚有争议，缺乏前瞻性研究。对于扁桃体炎反复发作导致肉眼血尿或尿检加重的IgA肾病患者，建议行扁桃体切除术。（3）深海鱼油：来自美国的前瞻性随机对照研究表明采用深海鱼油6-12g/d对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用，然而上述研究并未被其他研究所证实。小结对伴有蛋白尿（＞1g