2025年病案首页填写试题及答案

2025年病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者王某，女，72岁，因“突发意识障碍2小时”急诊入院，头颅CT提示“右侧基底节区脑出血（出血量约40ml）”，既往有高血压病史10年（规律服药控制）。其“入院病情”应填写：A.1（有）B.2（临床未确定）C.3（情况不明）D.4（无）2.某患者住院期间行“冠状动脉旁路移植术（使用乳内动脉）”，根据ICD9CM3编码规则，该手术应归类于：A.36.11B.36.12C.36.13D.36.153.新生儿病案首页中，“出生体重”应填写：A.出生后1小时内测量的体重（g）B.出生后24小时内测量的体重（kg）C.出生时立即测量的体重（kg）D.出生后48小时内测量的体重（g）4.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，住院期间发现“肺鳞状细胞癌”，经评估后未行抗肿瘤治疗，主要治疗针对COPD急性加重。其主要诊断应选择：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）B.肺鳞状细胞癌（C34.9）C.两者均需作为主要诊断D.需结合治疗目的判断5.手术操作栏中，“麻醉方式”填写“全身麻醉”时，需具体到：A.麻醉药物名称B.麻醉诱导方式C.麻醉维持方式D.无需细化，统一填写“全身麻醉”6.患者入院途径为“急诊”，但入院前未在本院急诊就诊，而是由外院急诊转诊入院，其“入院途径”应填写：A.急诊B.外院转诊C.其他D.门诊7.某患者住院费用总计8.5万元，其中“西药费”3.2万元，“中成药费”0.8万元，“中草药费”0.5万元，“检查费”1.2万元，“治疗费”1.5万元，“手术费”0.8万元，“护理费”0.3万元。“药费”合计应填写：A.3.2万元B.4.0万元C.4.5万元D.5.0万元8.患者诊断为“2型糖尿病伴糖尿病肾病（Ⅳ期）”，根据ICD10编码规则，正确的编码组合应为：A.E11.2N08.3B.E11.9N08.3C.E11.2N18.4D.E11.9N18.49.手术记录中记载“经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）”，手术级别应为：A.一级B.二级C.三级D.四级10.患者出院情况为“好转”，但住院期间因并发症转入ICU治疗3天，其“离院方式”应填写：A.1（医嘱离院）B.2（医嘱转院）C.3（医嘱转社区）D.4（非医嘱离院）二、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）11.患者姓名为“王小红”，病案首页中“姓名”栏可简写为“王小”。（）12.新生儿“出生缺陷”栏应填写具体缺陷名称（如“先天性心脏病”），而非编码。（）13.主要诊断为“肺炎”，其他诊断包括“高血压”“糖尿病”时，“其他诊断”应按严重程度排序。（）14.手术操作中，“切口愈合等级”“甲”代表切口愈合良好，“乙”代表愈合欠佳但未化脓，“丙”代表化脓。（）15.患者住院时间为2025年5月8日14:00入院，2025年5月12日9:00出院，“住院天数”应填写4天。（）16.输血情况中，“实际输血量”应填写红细胞、血浆等所有血液成分的总量（单位：ml）。（）17.患者因“腰椎间盘突出症”入院，行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，其“手术/操作名称”可简写为“腰椎手术”。（）18.新生儿“胎龄”填写为“38周+5天”时，应转换为“38.7周”。（）19.患者入院时已存在“陈旧性心肌梗死”，本次因“肺炎”住院，“陈旧性心肌梗死”应作为其他诊断填写。（）20.住院费用中，“床位费”“诊查费”“护理费”属于“其他费用”类别。（）三、案例分析题（每题10分，共40分）21.患者李某，男，58岁，主因“间断胸痛1月，加重3天”入院。既往有“高血压病3级（极高危）”病史15年，“2型糖尿病”病史8年（口服二甲双胍控制）。入院后查心电图提示“ST段压低”，心肌酶谱升高，冠脉造影显示“左前降支狭窄90%”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA）”，于入院第3天行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+左前降支支架置入术”，术后恢复良好出院。问题：（1）主要诊断应选择哪项？说明依据。（2）手术/操作栏中“手术/操作名称”应如何规范填写？22.某患者病案首页部分信息如下：患者姓名：张XX（女，62岁）入院日期：2025年4月5日9:00出院日期：2025年4月15日10:00诊断：①急性脑梗死（左侧基底节区）（I63.9）；②高血压病3级（极高危）（I10）；③2型糖尿病（E11.9）手术/操作：无住院费用：总计6.8万元（其中：西药费2.1万元，检查费1.8万元，治疗费1.5万元，护理费0.6万元，其他0.8万元）问题：（1）“住院天数”应填写多少天？（2）“药费”合计应为多少？（3）若患者入院时右侧肢体肌力0级（入院病情“1”），出院时肌力恢复至3级（出院情况“好转”），“出院情况”填写是否正确？23.新生儿病案首页信息：性别：男，出生时间：2025年6月10日8:30胎龄：37周+2天，出生体重：2800g母亲姓名：李XX，母亲年龄：32岁诊断：①新生儿呼吸窘迫综合征（P22.0）；②新生儿高胆红素血症（P59.9）治疗：住院期间给予肺泡表面活性物质治疗、蓝光照射问题：（1）“胎龄”应如何规范填写？（2）“出生体重”单位及数值是否正确？（3）主要诊断应选择哪项？24.某手术记录“患者因‘胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作’入院，于2025年7月8日在全麻下行‘腹腔镜下胆囊切除术’。麻醉开始时间9:15，手术开始时间9:30，结束时间11:00，主刀医师为赵XX（主任医师），一助钱XX（主治医师）。”问题：（1）手术/操作栏中“手术/操作日期”“麻醉开始时间”“手术结束时间”应如何填写？（2）“手术级别”应为几级？（3）“术者”栏应填写哪些内容？四、填空题（每空2分，共20分）25.病案首页“年龄”栏，1周岁以内填写至____（如“5月”），1岁以上填写至____（如“35岁”），新生儿填写至____（如“3天”）。26.主要诊断选择原则中，当患者因____入院治疗时，该疾病应作为主要诊断；当住院目的为____时，手术或操作对应的疾病应作为主要诊断。27.ICD10编码中，“糖尿病性肾病”的组合编码为____（主导词：糖尿病，伴有肾病）；“急性阑尾炎伴穿孔”的编码为____（主导词：阑尾炎，急性，伴有穿孔）。28.手术操作“切口愈合等级”中，“甲”代表____，“乙”代表____，“丙”代表____。29.住院费用“药费”包括____、____、____三类费用之和。答案一、单项选择题1.A（解析：脑出血为入院时已明确存在的病情，故入院病情填“1”）2.B（解析：冠状动脉旁路移植术使用乳内动脉编码为36.12）3.A（解析：出生体重为出生后1小时内测量的体重，单位为克）4.A（解析：主要治疗针对COPD急性加重，故选择其为主要诊断）5.B（解析：全身麻醉需具体到诱导方式，如“静吸复合全麻”）6.A（解析：入院途径“急诊”包括外院急诊转诊）7.C（解析：药费=西药费+中成药费+中草药费=3.2+0.8+0.5=4.5万元）8.C（解析：2型糖尿病伴糖尿病肾病Ⅳ期编码为E11.2（伴有肾病）+N18.4（慢性肾脏病4期））9.C（解析：经尿道膀胱肿瘤电切术为三级手术）10.A（解析：离院方式“1”为医嘱离院，与是否转入ICU无关）二、判断题11.×（解析：姓名需完整填写，不可简写）12.√（解析：出生缺陷栏填写具体名称，编码在诊断栏体现）13.×（解析：其他诊断按对患者健康影响程度排序，非严重程度）14.√（解析：切口愈合等级定义正确）15.×（解析：住院天数=出院日期入院日期（天），5月8日14:00至5月12日9:00为4天（89日1天，910日2天，1011日3天，1112日4天））16.√（解析：实际输血量为所有血液成分总量，单位ml）17.×（解析：手术名称需规范全称，不可简写）18.×（解析：胎龄应填写“37周+5天”或“37.7周”，但需统一格式）19.√（解析：陈旧性心肌梗死为入院时已存在的其他疾病，应作为其他诊断）20.×（解析：床位费、诊查费、护理费属于“一般医疗服务费”，非“其他费用”）三、案例分析题21.（1）主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（I20.0）。依据：患者因不稳定型心绞痛入院，且行PCI治疗，为本次住院的主要治疗目的。（2）手术名称应规范填写：“经皮冠状动脉介入治疗+左前降支支架置入术”。22.（1）住院天数：10天（4月5日4月15日共10天）。（2）药费：2.1万元（仅西药费，中成药、中草药未提及则不计）。（3）正确，出院情况“好转”适用于病情改善但未完全恢复的情况。23.（1）胎龄填写“37周+2天”或“37.3周”（需统一格式）。（2）正确，出生体重为2800g（单位g）。（3）主要诊断：新生儿呼吸窘迫综合征（P22.0），因其为