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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025版口腔疾病患者综合治疗与预防协议甲方（患者）：___________联系方式：___________乙方（医疗机构）：___________医疗机构代码：___________联系方式：___________鉴于甲方患有口腔疾病，为保障甲方口腔健康，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以明确双方的权利和义务。一、治疗与预防内容（1）口腔检查：乙方将为甲方提供全面的口腔检查，包括但不限于牙齿、牙周、口腔黏膜等。（2）口腔治疗：乙方将为甲方提供必要的口腔治疗，如补牙、拔牙、根管治疗等。（3）口腔修复：乙方将为甲方提供牙齿修复服务，如烤瓷牙、全冠牙等。（4）口腔正畸：乙方将为甲方提供牙齿正畸服务，如金属托槽、隐形矫正等。（5）口腔预防：乙方将为甲方提供口腔健康指导，包括口腔卫生习惯、饮食建议等。二、治疗与预防期限1.本协议有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。2.甲方在协议有效期内，如需继续接受乙方提供的口腔疾病治疗与预防服务，应提前____天向乙方提出续约申请。三、费用及支付方式1.甲方应按照乙方提供的治疗与预防方案，支付相应的治疗费用。（1）口腔检查费用：____元。（2）口腔治疗费用：____元。（3）口腔修复费用：____元。（4）口腔正畸费用：____元。（5）口腔预防费用：____元。3.甲方应在治疗与预防过程中，按照乙方的要求支付费用。四、双方权利与义务1.甲方权利：（1）有权要求乙方提供专业的口腔疾病治疗与预防服务。（2）有权要求乙方在治疗与预防过程中，严格遵守医疗规范。（3）有权要求乙方保护其个人隐私。2.甲方义务：（1）如实向乙方提供个人口腔健康状况。（2）按照乙方要求，配合治疗与预防工作。（3）按时支付治疗费用。3.乙方权利：（1）有权要求甲方按照协议约定支付治疗费用。（2）有权对甲方口腔健康状况进行评估。（3）有权对甲方口腔疾病进行治疗与预防。4.乙方义务：（1）为甲方提供专业的口腔疾病治疗与预防服务。（2）严格遵守医疗规范，确保治疗与预防效果。（3）保护甲方个人隐私。五、违约责任1.如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权要求甲方支付滞纳金。2.如乙方未按照协议约定提供治疗与预防服务，甲方有权要求乙方承担相应责任。3.如双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。六、其他1.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起

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