2023年神经外科住陪试题病例分析题库

神经外科病例分析题阐明:

本套试题包括“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿

瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。

问题分布为“诊断、诊断根据、鉴别诊断、治疗原则及疾病

有关简述题”。

问题后标识E(easy)表达难度稍低；H(hard)表达难度

稍高。请酌情挑选问题考核。

脑挫裂伤

病例

病史概要：李XX,男，36岁。6小时前骑自行车时被出租车迎

面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外

耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院.途中患者清醒，体现

为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3分钟后自行缓和。

呕吐多次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来,

患者乂陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。

体格检查：T37.1℃,R20次/分，P110次/分，BP96/70mmHg。

浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径

4.5mm,对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm,对光反射存在。

右额、颍部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性

液体流出.面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈

强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。

四肢无畸形.左侧Babinski征（+）。

头颅CT平扫示：右额、颗部头皮血肿；右额、颗部脑挫裂伤，

硬膜下血肿，中线构造向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血；

颅底骨折。

一、诊断及诊断根据E

1.诊断：右额、颍部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔

出血，头皮血肿，卢页底骨折，小脑幕切迹疝。

2.诊断根据：

（1）外伤病史，有中间清醒期。

（2）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳

道出血，颈强，左侧Babinski征（+）。

辅助检查：头CT示右额、频部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤,

硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。

二、本例患者治疗原则E

积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同步立即行开颅血肿清

除、去骨瓣减压术。

三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H

（-）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观测后，治疗与弥漫性轴

索损伤相似。

（-）抗休克治疗如合并有休克H勺病人首先寻找原因，积极抗

休克治疗。

（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。

（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道畅通。

1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进

行辅助呼吸。

2、对呼吸道内分泌物多，影响气体互换，且估计昏迷时间较长

者，应尽早行气管切开术。

（五）对伴有脑水肿的病人，应合适限制液体入量，可酌情使用

脱水药物和激素治疗。

（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mniHg时、因势必导致严重脑

缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除

术。

硬膜外血肿

病例

男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颗部着地半小时，

到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的I昏迷，清醒后，自觉头痛,

恶心。

体格检查：BP139-80mmHg,P80次/分，一般状况可，神经系统

检查未见阳性体征。头颅平片提醒：右额颍线形骨折。遂将患者

急诊留观。在随即2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥

不安，进而出现意识障碍。体检：T38℃,BP160/100mmHg,P60

次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm,对光反射存在，右

侧瞳孑L4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski'sSign

阳性。

一、诊断及诊断根据E

（一）诊断

L右额颗急性硬膜外血肿

（二）诊断根据

1.有明确口勺外伤史

2.有经典的中间清醒期

3.头部受力点处有线形骨折

4.出现进行性颅内压增高并脑疝

二、鉴别诊断E

1.急性硬膜下血肿及颅内血肿

同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确

诊断靠CT

三、深入检查E

1.头颅CT平扫

四、治疗原则E

1.急诊行开颅血肿清除术

五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H

1.有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

2.CT扫描提醒明显脑受压的颅内血肿。

3.幕上血肿量＞30ml、颍区血肿量＞20ml、幕下血肿量

4.病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。

脑膜瘤

病例

病史摘要：患者王洲x,女，45岁。2年前无明显诱因出现间

断性头痛，以右额颗部为甚，呈钝痛，晨起可加重。有时伴恶心,

无呕吐，无肢体抽搐.自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可

缓和。近六个月来.自觉头痛加重，并发现右侧眼球突出，伴同

侧视力逐渐下降。发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。

既往身体健康，无外伤史及手术史。

主诉间断头痛2年，加重伴右眼突出、视力下降六个月。

体格检查：1,T37.1℃,R16次/分，P70次/分，BP

126/70mmIIg□

神志清晰，自主体位。头颅无明显畸形，右侧眼球突出，明显高

于左侧，右眼视力0.2,左眼1.2,右眼鼻侧视野偏盲。眼底检

查：右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。

心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病

理反射未引出。

辅助检查

(1)血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。

(2)胸部X线片、心电图：均正常。

(3)头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度日勺类圆形占位，

大小约4cmx4cni,周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨崎骨

质可见增生变化。增强后病变明显强化，边界清晰，病变基底位

于蝶骨崎，内侧达鞍旁和眶上裂.对应骨质可见增生。

头颅MRI：病灶位于右侧颅中窝，T1加权为等信号，病灶与脑

组织界面.可见狭带状低信号.周围脑组织受压。T2加权病灶

为等信号，周围为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强

化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂。

一、诊断及诊断根据E

1.诊断右侧蝶骨峭脑膜瘤

2.诊断根据

(1)症状；头痛，以右额颍部为甚，右眼球突出伴视力下降：

(2)体检；右眼球突出，视力0.2,右鼻侧偏盲。眼底检查见

右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；

(3)头颅CT及YRI提醒为源于蝶骨崎日勺脑外占位性病变。

二、鉴别诊断E

本患者症状经典，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经

纤维瘤鉴别。

(1)胶质瘤：多为脑内病变，CT可体现为低密度病灶，MRI信

号多不均匀，常体现为T1低信号.T2可为低或高信号，增强后

多为不均匀强化。

(2)神经纤维瘤：CT可为等到高密度，MRI多为长T1、长T2

信号，增强后可有强化。

三、本例患者治疗原则E

1.治疗原则手术为首选治疗措施。

2.治疗方案完善术前检查，可行数字减影(DSA)以明确肿瘤

血供及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中

出血。H

3.术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科

治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H

4•术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大

翼点入路以及额颗入路等。II

四、简述术后处理H

⑴手术后应将病人心电监护24〜48小时。

⑵术后脑水肿严重者术后应静脉予以脱水药和/或糖皮质激素。

⑶病人麻醉清醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。如

出现神经功能缺损，须深入分析原因，疑为颅内血肿形成者，需

立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。

(4)抗癫痫治疗

肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术

中和手术当日，需静脉应用抗痫药物，防止癫痫发作。手术后第

1日病人可进食后恢复手术前的(口服)抗癫痫治疗方案。手术

后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到

停止用药。手术前有癫痫病史日勺病人，抗癫痫治疗时间应合适延

长，一般提议1〜2年。

⑸防止下肢血栓和肺栓塞

若病人术后有肢体运动障碍或老年病人，短期内不能下床，必要

时应予以药物和弹力袜。

（6）脑脊液漏术后有脑脊液漏也许者，可取头高位，腰椎穿刺

持续引流2〜3日；出现脑脊液漏时可持续5〜7日，一般可自愈。

若脑脊液漏仍不缓和，应考虑二次手术修补漏口。

椎管内肿瘤

病例

病史概要：李XX,女，36岁，农民。患者2年前无明显诱因出

现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟，

自觉双下肢无力、僵硬，行走困难，有明显的踩棉感，常常摔倒。

近六个月来腹部出现明显口勺束带感，双下肢偶有不自主R勺抽动，

继而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体

健，无外伤及手术史。

主诉：双下肢麻木无力2年，加重伴行走困难1年0

体格检查：T36.8℃,R21次/分，P85次/分，BP135/85mmHg。

神志清晰，脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面如

下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。

双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力左侧3级，右侧4级,

肌张力增高。腹壁反射（一），双膝腱反射左（+++）、右（+

十）,骸阵挛左（++）、右（+）,Babinski征左侧（++）、

右侧（+）。

辅助检查：

脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力20cmI120,压颈后压力升高及

还原均缓慢。常规检查：蛋白（+）,糖（一）。生化：蛋白

1.8g/L,葡萄糖2.56mmol/L,氯化物/L。

X线平片：见T11椎体后密度增高影，对应部位椎弓根变窄，椎

弓根间距增宽。

CT：T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓

后方，脊髓明显受压。

MRI：提醒T10—TH髓外硬膜下占位.T1和T2加权像与脊髓

相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清，

大小约2cmXL5cm,位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。

一、诊断及诊断根据E

1.诊断

T10—T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）

2诊断根据

（1）病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展,

随即出现肢体无力。

(2)体检；脐如下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减

退，病理反射阳性。

(3)辅助检查：腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X

线平片、CT及MRI均提醒T10-T11节段椎管内占位。

二、鉴别诊断E

(1)脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等

病史。病情可有起伏，症状可缓和。患者大均有较广泛的根性疼

痛，但多不严重，运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比

浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能

障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高，

X线平片正常，借此可和脊髓肿瘤相区别。

(2)脊椎结核：常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。多

有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，

有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。

(3)横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可

有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫。脑脊液细胞

数增多。腰椎穿刺压颈试验的成果多无梗阻日勺体现，故和脊髓肿

瘤轻易区别。

(4)硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性，多有化脓感染W、J病

史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、

红细胞沉降率（血沉）增快等。病变部位棘突有明显的压疼。病

痛发展迅速，短时间内可出现脊髓休克。慢性硬脊膜外脓肿和脊

髓肿瘤不易区别。脑脊液细胞数和蛋白均增长。假如脓肿位于腰

段，腰椎穿刺也许有脓液流出。病变常在椎管内扩展，累及日勺节

段较长。

（5）椎间盘突出：脊髓型颈椎病伴椎间盘突出，或不经典慢性

腰椎间盘突出咨髓受压者，其病情发展和脊髓肿瘤相似。初期出

现根性痛。逐渐出现脊髓受压症状。其与脊髓肿瘤鉴别如下：椎

间盘突出多有脊椎外伤的病史；多发生在颈、腰椎；牵引治疗症

状可缓和；脑脊液检查蛋白多正常或轻度增长；x线平片可见有

椎体间隙变窄。

三、治疗原则E

髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。

四、请简述椎管内肿瘤的临床体现分期H

1.刺激期（神经根痛期）在疾病初期可出现神经根性刺激症状,

性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏和用力大便均

可使椎管内压力增长而诱发疼痛或使其加剧，夜间痛和平卧痛是

椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫体现为“坐睡”。

2.脊髓部分受压期经典体征为Brown-Sequard氏综合征。体

现为受压平面同侧如下肢体运动障碍、受压对侧和感觉障碍。髓

内肿瘤感觉障碍平面是从上向下发展，髓外肿瘤则由下向上发

展。

3.脊髓完全受压期体现为压迫平面如下运动、感觉、括约肌

功能完全丧失，并且为不可逆性。

蛛网膜下腔出血

病例

病史概要：赵XX,女，41岁，农民。息者6小时前与家人争执

后突发剧烈头痛，意识模糊，呕吐2次，为胃内容物。无明显

心慌、胸闷，无肢体抽搐。急诊在当地医院予以“20%甘露醇”

250nli静脉滴注，并行头颅CT检查，提醒为蛛网膜下腔出血

（SAH）,遂转来我院。起病后大、小便失禁，既往体健，无高

血压病史，无外伤及手术史。

主诉：突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。

体格检查：T37.2℃,R26次/分，P88次/分，BP150/90

mmHgo神志模糊,嗜睡状态。双瞳孔正大等圆，直径约3.0mm,

对光反射敏捷。脑神经（一）。心、肺及腹部检查未见明显异常。

颈强阳性，Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差，

肌张力正常，双膝健反射左（+++）、右（++）,双下肢

病理征（一）。

辅助检查

（1）CT：可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影，此前

纵裂池为主，中线构造居中，脑实质正常，脑室系统无明显扩大。

（2）DSA：前交通动脉处可见一囊状突起，大小约lOmmXl2nlm

XI5mmo

一、诊断及诊断根据E

1.诊断

自发性蛛网膜下腔出血

前交通动脉瘤

2.诊断根据

（1）病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。

（2）体格检查：嗜睡状态,颈强阳性，Kernig征及Brudzinski

征均为阳性。四肢肌力稍差，双膝健反射左（+++），右（+

+）。

（3）辅助检查：①CT提醒蛛网膜下腔出血；②DSA示前交

通动脉瘤。

二、鉴别诊断E

(1)脑血管畸形：①一般患者年龄较轻。②发病前常有轻度

头痛、癫痫等体现。③CT常可见脑内血肿。④DSA可见供血

动脉、畸形血管团和引流静脉等。

(2)高血压脑出血：①年龄多在40岁以上，有高血压病史。

②忽然发病，意识障碍较重，以偏瘫、失语为特性性体现。③CT

多提醒出血部位在基底节区。

(3)烟雾病：①发病高峰年龄在10岁如下及20-40岁。②小

朋友常体现为脑缺血性症状；成人多为脑出血症状，但意识障碍

相对较轻。③脑血管造影可见颅底特性性『、J异常血管网如烟雾

状，轻易鉴别。

三、治疗原则E

L颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗;即针对颅内动脉瘤的手术

或血管内栓塞日勺病因治疗，治病必求其本；

2.SAII及其并发症的对症治疗。

四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机H

颅内动脉瘤手术根据手术时间可分为：“初期手术”(SAH后6〜

96小时内)和“晚期手术”(SAH后10〜14日以上)。在SAH

后的4〜10日(血管痉挛期)手术效果较差。

脑出血

病例

病史概要：李XX,男，62岁。3小时前与他人发生口角时忽然

倒地伴呕吐，20分钟后发生意识障碍，同步发生语言困难和左

侧肢体瘫痪。既往有高血压病史15年，未曾规律使用药物治疗。

主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。

体格检查：T37.6℃,R20次/分，P72次/分，BP150

/llOmmHgo浅昏迷，表情淡漠,体型稍肥胖。心界向左下扩大,

无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查；双瞳等大，直径

4nlm，眼底示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。

辅助检查

(1)头颅CT：右侧基底节区(内囊外侧)有量约50nli时颅

内血肿，中线构造向左移位。

(2)血常规：WBC13.2X10x9/L。

(3)尿常规：轻度蛋白尿。

一、诊断及诊断根据E

1.诊断

脑出血(内囊外侧型)右侧

高血压病1级极高危组

2.诊断根据

（1）病史：老年男性患者，既往有高血压病史。

（2）体格检查：BP150/HOmmllgo浅昏迷,表情淡摸，体型稍

肥胖。心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统

检查.双瞳等大，直径4.0mm，眼底显示动脉硬化，左侧肢体

偏瘫，左侧病理征阳性。

（3）辅助检查；头颅CT发现右侧基底节区（内囊外侧）有一

量约50nli日勺颅内血肿，中线构造向左移位；血常规：WBC13.2