处方保存管理办法

处方保存管理办法一、总则（一）目的为加强处方管理，规范处方保存行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》等相关法律法规，结合本公司/组织实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内所有涉及处方开具、调剂、保管等工作的部门和人员。（三）定义1.处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。2.处方保存：是指对处方进行妥善保管，确保其完整性、真实性和可追溯性，以便在需要时能够及时查阅和提供相关信息。（四）基本原则1.严格遵守国家法律法规和行业标准，确保处方保存管理工作合法合规。2.保证处方保存的完整性、真实性和可追溯性，便于医疗质量控制、医疗纠纷处理和药品监管等工作。3.采用科学、合理、安全的保存方式和技术手段，提高处方保存管理工作的效率和质量。4.保护患者隐私，防止处方信息泄露。二、处方的开具与审核（一）处方开具要求1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。2.处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。3.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（二）处方审核职责1.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。2.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。3.处方经药师审核后，由药师签名或者加盖专用签章后方可调配。调配处方时，药师必须认真审核处方的合法性、用药适宜性和书写规范性，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。三、处方的调配与发放（一）调配流程1.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。2.药师调配处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3.在调配处方过程中，如发现处方有疑问或错误时，药师应及时与处方医师联系，进行核对，确认无误后方可调配。（二）发放要求1.药品调配完成后，应当由另一名药师进行核对。核对内容包括处方与调配的药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，包装是否符合要求等。经核对无误后，核对人员应当在处方上签字或者加盖专用签章。2.药师应当将调配好的药品发放给患者，并进行用药交代与指导。用药交代内容应当包括药品的用法、用量、注意事项、不良反应等，确保患者正确使用药品。3.对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等特殊管理药品，应当严格按照相关法律法规和管理制度进行调配、发放和管理。四、处方的保存（一）保存期限1.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。2.处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（二）保存方式1.处方应当以纸质形式保存。2.医疗机构应当设置专门的处方存放区域，配备必要的存放设备，如文件柜、保险柜等，确保处方存放安全、有序。3.对于电子处方，应当按照相关规定进行备份和存储，保存期限与纸质处方相同。备份存储介质应当定期进行检查和维护，确保数据的完整性和可读取性。（三）保存地点1.纸质处方应当存放在医疗机构药学部门专门的处方档案室或者其他安全、保密的场所。2.电子处方的数据备份应当存储在医疗机构内部的服务器或者其他安全的存储设备上，并进行异地备份，以防止数据丢失或损坏。（四）保存期间的管理1.处方保存期间，应当建立严格的管理制度，防止处方丢失、损坏、篡改等情况发生。2.医疗机构应当定期对处方保存情况进行检查和盘点，确保处方保存的完整性和准确性。3.任何单位和个人不得擅自查阅、复制、出借、销毁处方。因医疗、教学、科研等特殊需要，确需查阅、复制、出借处方的，应当经医疗机构主要负责人批准，并严格按照规定办理相关手续。查阅、复制的处方应当妥善保管，不得泄露患者隐私。五、处方的查阅与调用（一）查阅权限1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅处方的，应当经本部门负责人批准，并在指定的地点查阅。查阅人员应当遵守保密规定，不得泄露患者隐私。2.药品监督管理部门、卫生行政部门等有关部门依法进行监督检查时，有权查阅、复制医疗机构保存的处方。查阅、复制处方时，应当出具相关证明文件，并按照规定办理手续。3.涉及医疗纠纷、医疗事故等需要查阅处方的，应当按照相关法律法规和医疗机构的规定办理手续。查阅人员应当严格遵守保密规定，不得将处方内容用于与纠纷、事故处理无关的目的。（二）调用程序1.医疗机构内部人员因工作需要调用处方的，应当填写处方调用申请表，注明调用目的、调用处方的范围、调用时间等信息，经本部门负责人批准后，到处方档案室办理调用手续。2.处方档案室工作人员应当按照申请表的要求，提供相应的处方，并做好登记工作。登记内容包括调用日期、调用人员姓名、调用目的、处方编号等。3.调用人员应当在规定的时间内归还处方，并在归还时签字确认。处方档案室工作人员应当对归还的处方进行核对，确保处方完整无缺。（三）查阅与调用记录1.医疗机构应当建立处方查阅与调用记录制度，对每一次查阅与调用处方的情况进行详细记录。记录内容应当包括查阅与调用日期、查阅与调用人员姓名、查阅与调用目的、处方编号、查阅与调用结果等。2.处方查阅与调用记录应当保存至少3年，以备查询。六、处方的销毁（一）销毁条件1.处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准，可以进行销毁。2.因保管不善等原因导致处方损坏、遗失，无法正常保存的，经医疗机构主要负责人批准，可以进行销毁。（二）销毁程序1.医疗机构应当制定处方销毁计划，明确销毁的处方范围、销毁时间、销毁方式等内容。2.处方销毁计划应当报医疗机构主要负责人批准后实施。3.处方销毁时，应当由两名以上工作人员在场监督，并做好记录。记录内容应当包括销毁日期、销毁处方的范围、销毁方式、监督人员姓名等。4.处方销毁后，应当将销毁记录存档保存至少3年。（三）销毁方式1.处方销毁方式应当符合环保要求，一般采用焚烧、粉碎等方式进行销毁。2.对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等特殊管理药品的处方，应当按照相关法律法规和管理制度的规定进行销毁，确保销毁过程安全、规范。七、监督与检查（一）内部监督1.医疗机构应当建立健全处方保存管理的内部监督制度，定期对处方保存管理工作进行检查和评估。2.药学部门应当加强对处方开具、审核、调配、发放、保存等环节的管理，确保处方管理工作符合本办法的要求。3.医疗机构应当设立投诉举报渠道，接受患者和社会对处方保存管理工作的监督。对于投诉举报事项，应当及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（二）外