2025 肾内科血液透析通路维护查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肾内科血液透析通路维护查房课件01前言前言清晨七点半，我推着治疗车经过血液净化中心的走廊，透过玻璃门看见老周正坐在透析椅上，右手臂搭在扶手上——那是他用了三年的动静脉内瘘，淡青色的血管像条小蛇般凸起。这场景总让我想起带教老师说过的话：“对维持性血液透析患者来说，血管通路就是‘第二条命’。”2023年《中国血液净化通路专家共识》数据显示，我国维持性血透患者超100万，其中80%依赖动静脉内瘘（AVF）作为主要通路，但约30%的患者因通路功能障碍需紧急处理，直接影响透析充分性和生活质量。作为肾内科护士，我们每天的工作里，有近1/3时间花在通路评估、维护和并发症预防上。今天查房的主角，正是一位刚出现内瘘震颤减弱的患者——这是通路“拉响警报”的信号。通过这场查房，我想和大家一起梳理通路维护的全流程，从“被动处理”转向“主动预防”，让每一根“生命线”都走得更稳、更久。02病例介绍病例介绍先和大家分享今天的重点病例：患者王XX，男，58岁，慢性肾脏病5期（CKD5），维持性血液透析3年，原发病为高血压肾损害。2020年11月于左前臂行动静脉内瘘成形术（头静脉-桡动脉端侧吻合），术后6周开始使用，既往内瘘震颤明显、杂音清晰，超声显示吻合口内径4.2mm，血流量680ml/min（达标值＞500ml/min）。但近1周，患者主诉“透析时穿刺点止血时间延长（从原来的8分钟延长至15分钟）”，昨日晨起自觉左前臂“发沉、血管变细”。责任护士晨间护理时触诊发现：内瘘震颤减弱（原3+/4+，现为2+/4+），杂音变弱（原连续性机器样杂音，现为间断性吹风样），吻合口上方5cm处血管可触及条索状硬结。今日晨查超声提示：头静脉近吻合口处内膜增厚（厚度1.2mm，正常＜1mm），血流速度减慢（180cm/s，正常＞200cm/s），局部可见涡流信号——这是典型的内瘘血管狭窄前驱表现。03护理评估护理评估拿到病例后，我们需要从“患者-通路-治疗”三个维度系统评估。主观资料患者主诉：①近1周内瘘侧手臂“发胀、无力”，提重物（如2kg以上）时感疼痛；②透析后压迫止血时间延长（平时用弹力绷带压8分钟，现在压12分钟仍有渗血）；③自我监测时发现“血管鼓包没以前明显”（患者有每日触摸震颤的习惯）。客观资料体格检查：体温36.5℃，血压145/85mmHg（规律服用降压药）；左前臂内瘘区皮肤无红肿、无渗液，吻合口距腕横纹3cm，触诊震颤范围缩小（原覆盖吻合口至肘下10cm，现仅至肘下5cm），血管弹性减弱（捏起后回弹慢）；听诊器闻及杂音局限于吻合口周围（原可传导至肘窝）。辅助检查：血常规（Hb105g/L，Hct31%，接近目标值）；凝血功能（PT12.3s，INR1.0，无高凝状态）；超声（前文已述）；血管造影（预约中，初步判断狭窄部位在吻合口下游2cm处，狭窄率约50%）。社会心理评估患者为退休工人，与老伴同住，日常由老伴协助监测内瘘；文化程度初中，对“血管狭窄”认知停留在“血管变细”层面，担心“需要重新做手术”；近3天因担心内瘘问题失眠，自述“一摸不到震颤就心慌”。04护理诊断护理诊断1结合评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先顺序排列）：2有血管通路功能障碍的危险（与血管内膜增生、血流动力学改变有关）：依据是超声提示内膜增厚、血流速度减慢，震颤/杂音减弱。3急性疼痛（与内瘘血流受阻、局部组织灌注不足有关）：患者主诉手臂发胀、提重物疼痛。4知识缺乏（缺乏内瘘自我监测及维护的相关知识）：患者虽有监测习惯，但对“震颤减弱”的预警意义认知不足，未及时就诊（延迟3天）。5焦虑（与担心内瘘失功、需再次手术有关）：患者失眠、心慌，社会心理评估支持。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并落实分层护理。短期目标（1周内）目标1：内瘘震颤/杂音增强，血流速度≥200cm/s（超声复查）。措施：物理干预：指导患者每日行“握力球锻炼”（每次10分钟，3次/日），促进血流加速；避免内瘘侧手臂受压（如睡觉时不压手臂、不穿紧袖衣服）。药物干预：遵医嘱予前列腺素E1（凯时）10μg加入0.9%NS100ml静滴（改善微循环）；监测血压（避免低血压导致血流减少，目标收缩压≥120mmHg）。透析操作调整：今日透析时采用“区域穿刺法”（避开硬结区），穿刺点距吻合口≥3cm，两针间距≥5cm，减少血管损伤；透析后压迫止血时使用“指压+弹力绷带”联合法（拇指按压穿刺点，食指触摸远端震颤，避免过度压迫）。目标2：患者疼痛评分≤3分（NRS评分法）。短期目标（1周内）措施：疼痛评估：每日用数字评分法（0-10分）评估，记录疼痛部位、性质（患者主诉为“胀闷感”，评分4分）。局部护理：予喜辽妥软膏涂抹硬结处（2次/日），按摩至吸收（环形按摩5分钟），改善局部血液循环；避免热敷（防止血管扩张加重渗血）。长期目标（1个月内）目标3：患者能准确复述内瘘自我监测要点（震颤/杂音触摸方法、异常情况识别）。措施：一对一教育：用模型演示“三指触诊法”（食指、中指、无名指并拢，轻放于血管走行区，感受震颤频率；将听诊器钟型胸件放于吻合口，听连续性“呼呼”声）；发放图文手册（标注“正常vs异常”的震颤强度、杂音特点）。情景模拟：让患者老伴现场操作触诊，护士纠正手法（如“不要用力按压，否则会掩盖震颤”）；布置“家庭作业”——每日早晚记录震颤评分（1-4分），异常时立即联系护士。目标4：患者焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。措施：长期目标（1个月内）心理支持：分享科室“内瘘维护成功案例”（如一位患者用同一内瘘10年，通过规律锻炼和监测保持功能）；邀请康复患者现身说法，减少“病耻感”和“无助感”。家属参与：指导老伴学习“情绪安抚技巧”（如陪伴散步、倾听主诉），建立家庭支持系统。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理内瘘从成熟到使用，每个阶段都可能出现并发症。结合本例患者当前“内膜增厚、血流减慢”的状态，我们重点关注以下3类并发症：血栓形成（最紧急）表现：震颤/杂音消失，血管变硬如“条索状”，皮肤温度降低，患者感剧烈疼痛。立即通知医生，6小时内是溶栓黄金期（尿激酶25万U局部注射或导管溶栓）；若溶栓失败，需紧急手术取栓或重建通路。禁忌按摩、热敷（可能导致血栓脱落）；护理：感染（最常见）表现：局部红肿、皮温升高、压痛，可伴发热（＞38.5℃），严重时出现脓性分泌物。护理：严格无菌操作（穿刺前用碘伏消毒2遍，范围＞8cm）；感染期避免在感染部位穿刺，予抗生素（如头孢呋辛）局部湿敷（稀释后纱布覆盖）；监测血常规（白细胞、中性粒细胞），必要时做血培养。动脉瘤（最影响生活质量）指导患者穿宽松衣物，避免碰撞；04若动脉瘤直径＞3cm或增长迅速，需外科干预（切除+血管移植）。05避免在动脉瘤部位穿刺（选择近端或远端血管）；03护理：02表现：血管局部膨出（直径＞原血管2倍），皮肤菲薄，易破裂出血。0107健康教育健康教育通路维护的关键在“患者参与”。我们的教育要贯穿“术前-术后-长期”全程，这里针对本例患者（已使用内瘘3年），重点强调“日常自我管理”。“一看二摸三听”口诀看：观察内瘘侧手臂皮肤是否红肿、瘀斑，血管是否“鼓包”或“变细”；01摸：用三指（非拇指）轻触血管，感受震颤是否均匀、有力（像“小马达”震动）；02听：用听诊器（或耳朵贴近）听杂音，正常应为连续的“呼呼”声（类似风吹电线）。03“六不原则”不穿紧袖衣、不戴手表/手链（避免压迫）；01不提重物（＞5kg）、不测血压（内瘘侧手臂）；02不热敷（避免血管扩张加重渗血）、不抓挠皮肤（防感染）。03“异常情况速报”1出现以下情况，2小时内联系医护：2震颤/杂音减弱或消失；3穿刺点止血超过20分钟仍渗血；4手臂肿胀、疼痛加剧；5皮肤发红、皮温明显升高。08总结总结查房结束时，我再次来到老周床旁。他正握着握力球锻炼，老伴在旁边帮他数着“1、2、3……”，内瘘区的震颤虽未完全恢复，但比晨间明显有力了些。这让我想起科里的“通路维护日志”——上面记录着每根内瘘的“成长故事”：有的因为患者坚持锻炼