胸腔积液课件e

胸腔积液

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔胸膜腔液体如何产生？如何吸收？人胸膜腔结构模拟图脏层胸膜厚于壁层胸膜壁层胸膜（体循环毛细血管）脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）胸膜腔-5cmH2O腔内负压+5cmH2O胶体渗透压静水压30cmH2O胶体渗透压34cmH2O

静水压24cmH2O35cmH2O29cmH2O胶体渗透压34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O肺循环低压体循环高压脏层胸膜不参与水循环1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生。2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液心衰缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛细血管通透性增加：产生渗出液炎症结缔组织病胸膜肿瘤肺梗塞膈下炎症病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎病因(WhatcausesPleurisy)壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。主动脉瘤破裂食道破裂胸导管破裂病因(WhatcausesPleurisy)胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。10临床表现积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别咳嗽胸痛呼吸困难症状症状是变化的,积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；速度量性质基础病变症状临床表现体征局部叩诊浊音，呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄量部位动度影像诊断影像学是早期发现胸腔积液的重要手段胸腔积液量0.3-0.5L时、X线仅见肋隔角变钝更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。13液气胸时积液有液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。

胸膜腔积液X线影像肺底积液平卧时胸水影像包裹性积液叶间积液

B超胸腔穿刺定位探查胸水掩盖的肿块胸部CTCT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。21胸膜活检简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。胸腔镜或开胸肺活检主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%22胸水检查外观(appearance)颜色漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018渗出液：以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水：洗肉水样或静脉血样,多见于肿瘤，结核和肺栓塞脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）乳状胸水:多为乳摩胸巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致黑色胸水：曲菌感染胸水检查细胞cell漏出液：细胞数＜100X106/L渗出液：WBC＞500X106/L脓胸：WBC

＞10000X106/L血性胸水：RBC＞5X109/L中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。胸水检查PH正常约7.6结核性：＜7.30脓胸或食道破裂：＜7.00PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。病原体(pathogen)结核菌（阳性率仅20%）阿米巴滋养体胸水检查蛋白质(protein)渗出液(extravasate，leakage)

：胸水蛋白/血清蛋白＞0.5胸水蛋白＞30g/LRivalta试验阳性漏出液(transudation)

：胸水蛋白/血清蛋白＜0.5胸水蛋白＜30g/LRivalta试验阴性胸水检查类脂(lipoid)乳糜胸的胸水：乳状，甘油三酯＞1.24mmol/L，胆固醇正常，可见乳糜颗粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸水：胆固醇多＞5.18mmol/L，甘油三酯正常，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水等。胸水检查葡萄糖(glucose)正常人胸水与血液近似漏出液与大多数渗出液正常＜3.3mmol/L结核性恶性类风湿关节炎化脓性

胸水检查酶(enzyme)乳酸脱氢酶（LDH）活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。胸水检查腺苷脱氨酶（ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时＞

45U/L其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。但HIV结核性胸膜炎不增高。淀粉酶增高见于急性胰腺炎和恶性肿瘤胸水检查免疫学检查(immunologyexamination)结核性胸膜炎T淋巴细胞增高，且以CD4+为主

-干扰素＞200pg/ml系统性红斑狼疮和类风湿关节炎所致胸水胸水补体C3、C4降低，免疫复合物的含量↑肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）:恶性胸水：＞20μg/L或水/血CEA＞1胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物

联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率实验室检查胸膜活检鉴别肿瘤和胸膜肉芽肿性疾病诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：确定有无胸腔积液影像学是早期发现胸腔积液的重要手段35渗出液与漏出液的鉴别Light标准胸水蛋白/血清蛋白＞0.5胸水LDH/血清LDH＞0.6胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3诊断渗出液的指标还包括胸水胆固醇＞1.56mmol/L胸水/血清胆红素＞0.6血清-胸水蛋白梯度＜12g/L用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。寻找病因漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。

双侧多见寻找病因渗出液的常见病因：结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率达60~80%。PPD皮试强阳性。病原学和病理学是病因诊断的金标准单侧多见寻找病因类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液胸水呈草黄色甚或脓性白细胞升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和PH降低涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。

病原学和病理学是病因诊断的金标准单侧多见寻找病因

恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。病原学和病理学是病因诊断的金标准单侧多见胸腔积液的诊断程序确定有无胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺漏出液？渗出液？符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>血清LDH正常值上限2/3查体、胸片、CT、B超等进一步检查胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu

、脱落细胞学、培养、染色检查、结核标志物、CEA等检查脱落细胞学（＋）恶性胸水结核标志物（＋）结核性胸膜炎不能诊断????胸水细胞分类以中性粒细胞为主，Glu

、PH均↓，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效

炎性胸水考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）否治疗肺栓塞否结核标志物抗结核治疗症状是否改善考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检观察（＋）（－）是是

治疗45结核性胸膜炎治疗临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。46结核性胸膜炎治疗抗结核药物治疗

参照菌阴肺结核化疗方案。初治涂阴方案：2ＨＲＺ/4ＨＲ2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3472.胸腔穿刺抽液

目的：1.解除肺及心、血管受压，改善呼吸，2.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。3.抽液后可减轻毒性症状，体温下降；4.有助于使被压迫的肺迅速复张。

方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。

胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml注意事项48

3.糖皮质激素治疗

糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。应慎重掌握适应证:通常用泼尼松或泼尼松龙30mg／d，分3次口服；—般疗程约4—6周。全身结核中毒症状严重、大量胸水时类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎型胸腔积液---指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。

脓胸－具有脓样特性的胸腔渗出液。革兰阴性杆菌为多，厌氧菌其次为金黄色葡萄球菌尽早使用有效抗生素全身和局部反复抽脓和闭式引流恶性胸腔积液的治疗需反复抽液减轻心、肺压迫在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入化疗药物生物免疫调节剂胸腔粘连剂目的：闭锁胸膜腔，以避免胸液的再度形成胸膜腔穿刺体位消毒

直径15cm胸膜腔穿刺铺洞巾局部麻醉2％利多卡因3～5ml胸腔穿刺抽液肺复张后肺水肿

抽液过快、胸腔压力骤减肺水肿、循环衰竭咳嗽、气促、大量泡沫痰双肺湿罗音

PaO2↓PaCO2

X线双肺水肿征

处理：停止抽液、吸O2、氨茶碱、大剂量激素、利尿剂、控制入水量、机械通气如PEEP胸腔穿刺抽液胸膜反应症状头晕、冷汗、心悸、面色苍白、四肢发凉治疗停止抽液平卧必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml注意血压变化

？1渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别2胸穿抽液的目的和注