医保处罚管理办法

医保处罚管理办法一、总则（一）目的为加强医疗保障基金使用监督管理，规范医保处罚行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关政策规定，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于对定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、参保人员等违反医保法律法规及政策规定行为的处罚管理。（三）基本原则医保处罚应当遵循合法、公正、公开、及时的原则，以事实为依据，以法律为准绳，坚持处罚与教育相结合，做到有法必依、执法必严、违法必究。二、处罚对象及行为界定（一）定点医药机构1.定点医疗机构分解住院、挂床住院。通过虚构病情、伪造医疗文书或票据等手段，将门诊病人挂床住院或分解为多次住院结算医保费用。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。例如，对病情轻微患者进行多项不必要的检查，或开具远超实际病情所需的药品。串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。如将医保目录外的药品、耗材等串换成目录内的进行医保结算。诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。例如，为非参保人员提供虚假就医凭证，协助其骗取医保待遇。伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。拒绝、阻挠医保行政部门依法开展监督检查。2.定点零售药店盗刷医保个人账户资金。通过虚构交易、虚开发票等方式，套取参保人员个人账户资金。为参保人员套取现金或销售假药、劣药、过期药品等不符合医保规定的药品。留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡。未按照医保服务协议提供服务，如药师不在岗销售处方药等。（二）医保经办机构及其工作人员1.未依法履行职责，导致医保基金损失。如审核把关不严，致使不符合医保报销规定的费用得以报销。2.与定点医药机构勾结，骗取医保基金。3.违规办理医保业务，如擅自扩大医保报销范围、提高报销比例等。4.泄露参保人员个人信息，造成不良后果。（三）参保人员1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医保待遇。2.冒用他人身份就医、购药，骗取医保基金。3.重复享受医保待遇。三、处罚措施（一）警告对初次违规且情节较轻的定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、参保人员，给予警告，责令其限期改正。（二）罚款1.对定点医药机构一般违规行为，根据违规金额的一定比例处以罚款。如违规金额在1万元以下的，处违规金额13倍的罚款；违规金额在1万元以上（含1万元）5万元以下的，处违规金额35倍的罚款；违规金额在5万元以上（含5万元）的，处违规金额510倍的罚款。对存在分解住院、挂床住院等严重违规行为的，除按上述标准罚款外，还可暂停其医保服务协议36个月。2.对医保经办机构及其工作人员违规办理医保业务导致基金损失的，根据损失金额处以相应罚款，损失金额在1万元以下的，处损失金额13倍的罚款；损失金额在1万元以上（含1万元）5万元以下的，处损失金额35倍的罚款；损失金额在5万元以上（含5万元）的，处损失金额510倍的罚款。同时，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。3.对参保人员骗取医保待遇的，责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）暂停医保服务协议1.定点医药机构存在严重违规行为，如多次违规、违规金额较大、造成恶劣社会影响等，暂停其医保服务协议6个月至1年。2.在暂停服务协议期间，定点医药机构不得开展医保服务，已发生的医保费用不予结算。（四）解除医保服务协议1.定点医药机构经整改仍不符合医保服务协议要求，或存在重大违规行为，如骗取医保基金等，解除其医保服务协议。2.被解除医保服务协议的定点医药机构，3年内不得重新申请定点。（五）其他处罚1.对违规的医保经办机构及其工作人员，除罚款外，还可依法给予通报批评、诫勉谈话、组织处理等。2.对违规的参保人员，除责令退回骗取的医保基金和罚款外，还可将其违规行为纳入个人信用记录。四、处罚程序（一）立案1.医保行政部门通过日常监督检查、举报投诉、大数据监测等途径发现医保违规行为线索后，经初步核实，认为需要立案查处的，予以立案。2.立案应当填写立案审批表，报医保行政部门负责人批准。立案后，应当指定两名以上具有行政执法资格的人员为案件承办人。（二）调查取证1.案件承办人应当全面、客观、公正地调查收集与案件有关的证据，包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、勘验笔录、现场笔录等。2.调查取证时，案件承办人不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员出示行政执法证件。3.案件承办人可以依法进行询问、检查、抽样、鉴定等活动，有关单位和个人应当予以配合，不得拒绝、阻挠或者隐瞒。4.案件承办人应当在规定的时间内完成调查取证工作，并制作调查笔录。调查笔录应当由被调查人逐页签名或者盖章。（三）告知与陈述申辩1.案件调查终结后，医保行政部门应当向当事人送达行政处罚事先告知书，告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据以及当事人依法享有的陈述、申辩权利。2.当事人应当在收到行政处罚事先告知书之日起规定时间内，向医保行政部门提出陈述、申辩意见。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医保行政部门应当予以采纳。3.当事人放弃陈述、申辩权利或者未在规定时间内提出陈述、申辩意见的，视为放弃权利。（四）听证1.对拟作出较大数额罚款、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等行政处罚决定的，当事人有权要求举行听证。2.当事人要求听证的，应当在收到行政处罚事先告知书之日起规定时间内，向医保行政部门提出听证申请。医保行政部门应当在收到听证申请之日起规定时间内组织听证。3.听证应当按照法定程序进行，保障当事人的合法权益。听证结束后，医保行政部门应当根据听证笔录，作出行政处罚决定。（五）处罚决定1.医保行政部门根据调查取证、当事人陈述申辩及听证情况，依法作出行政处罚决定。行政处罚决定书应当载明当事人的基本情况、违法事实、处罚依据、处罚种类和幅度、处罚决定的履行方式和期限、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限等内容。2.行政处罚决定书应当加盖医保行政部门印章，并在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当在规定时间内送达当事人。（六）执行1.当事人应当自收到行政处罚决定书之日起规定时间内，履行处罚决定。当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，法律另有规定的除外。2.定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、参保人员应当按照处罚决定，及时退回骗取的医保基金、缴纳罚款等。3.医保行政部门可以依法采取加处罚款、申请人民法院强制执行等措施，确保处罚决定的执行。五、监督管理（一）内部监督1.医保行政部门应当建立健全内部监督制度，加强对医保处罚工作的监督检查。对在医保处罚工作中存在违法违纪行为的工作人员，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.上级医保行政部门应当加强对下级医保行政部门医保处罚工作的指导和监督，发现问题及时纠正。（二）社会监督1.鼓励社会各界对医保违规行为进行举报投诉，医保行政部门应当畅通举报投诉渠道，设立举报投诉电话、邮箱等，并向社会公布。2.对举报投诉经查实的，按照规定给予举报人奖励。同时，应当保护举报人、投诉人的合法权益，对举报人、投诉人进行打击报复的，依法予以处理。（三）信息公开1.医保行政部门应当定期向社会公开医保处罚信息，包括被处罚对象、违规行为、处罚措施等，接