中国血脂管理指南2025

中国血脂管理指南2025员会在《中国血脂管理指南(2023年)》基础，制定了《中国血脂管理指南(基层版2024年)》。一、血脂检测项目非HDL-C由TC减去HDL-C得出，代表了所有含有载脂蛋白B(Apo颗粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白(LDL)二、血脂筛查对象对于普通人群，建议<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测(检测项目涵盖TC、LDL-C、HDL-C和TG),而≥40岁成年人则每年至少应进行1次血脂检测。血脂检查重点关注以下人群：存在多个ASCVD危险因素(例如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)有早发ASCVD家族史(男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65三、血脂管理原则动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险评估总体风险评估是血脂管理决策的基础(图1)。是超高危：发生过≥2次严重ASCVD事件；或发生过严重ASCVD事件：(1)近期急性冠脉综合征病史(<1年);(2)既往心肌梗死病史[上述(1)除外];(3)缺血性卒中史；(4)有症状的外周血管疾病，(1)LDL-C≤1.8mmol/L.再次发生严重的ASCVD事件；(2)早发冠心病(男性<55岁，女性<65岁);(3)家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmo/L;(4或PCI治疗史；(5)糖尿病；(6)高血压；(7)CKD3~4期；(8)吸烟3<40岁糖尿病患者危险分层见“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部分。Figure1TheriskassessmentfowchartofASCVDinChin3.1≤TC<4.1或4.1≤TC<5.21.8≤LDL-C<2.62.6≤LDL-C<3.43.4≤L低危(<5%)低危(<5%)低危(5%)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)低危(<5%)低危(<5%)低危(5%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)符合下列任意条件者，可直接列为高危人群，无需进行10年(1)LDL-C≥4.9mnol/L(2)糖尿病患者(年龄≥40岁);不符合者，评估10年ASCVD风险否23012血脂合适水平的参考标准ASCVD一级预防低危人群(非糖尿病患者)的主要血脂指标有相应参考标准(表1)。表1中国ASCVD一级预防低危人群(非糖尿病患者)主要血脂指标的参考标准(mmol/L)Table1Referencevaluesofbloodlipidsfor分类理想水平一一一合适水平一边缘升高≥5.2且≥3.4且一≥1.7且≥4.1且升高一降低一一一一C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，TG=甘油三酯；—表示无；表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平。降脂目标标值。如超高危人群，LDL-C目标值通常需<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%(表2)。非HDL-C目标值。ASCVDASCVD风险等级LDL-C推荐目标值(m低危中、高危a极高危<1.8且较基线降低幅度>50%[8-10]超高危1.限制油脂摄入总量，20~25g/d。采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油、棕榈油等)[14]。2.避免摄入反式脂肪酸(氢化植物油等)[14]。3.增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。4.ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应控制膳食胆固醇摄入，每日少于300mg[11-13]。常规剂量或中等强度他汀类药物。当LDL-C不能达标时，他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或/和前蛋白转化酶枯草溶菌素9 对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高(未使用他汀类药物患者LDL-C≥4.9mmol/L,或服用他汀类药物患者LDL-C≥2.6mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期达标。根据根据ASCVD危险分层确定目标水平低、中危高危及以上生活方式干预生活方式干预未达标未达标加用PCSK9抑制剂基线LDL-C水平较高且预计经他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂干预难以达标的超高危患者未达标注：PCSK9=前蛋白转化酶枯草溶菌素9。1.TG≥5.6mmol/L时，可采用贝特类、w-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险[16]2.ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG≥2.3mmol/L,应优先考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯(IPE)(2g,2次/d)[17-18]、其次可考虑给予其他w-3脂肪酸[17,或3~6个月4~6周↓6个月~1年复查血脂水平3~6个月需及时调整降脂长期达标1年4~6周4~6周注：肝酶指丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶转诊指征基层血脂管理建议转诊指征：(1)严重高胆固醇血症(LDL-C≥4.9mmol/L)或严重高甘油三酯血症(TG≥5.6mmol/L),且合并2项及以上高危因素者；(2)合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史者；(3)降脂治四、降脂药物治疗主要降胆固醇药物他汀类药物还可使TG水平降低7%~30%,HDL-C水平升高5%~15%。类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约为6%。他汀类药物中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日表3他汀类药物降胆固醇强度降胆固醇强度药物及其剂量高强度阿托伐他汀40~80mg(每日剂量可降低LDL-C≥50%)中等强度(每日剂量可降低LDL-C25%~<50%)瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g如应用中等强度他汀类药物(避免使用大剂量他汀类药物)后LDL-C仍不达标，则考虑联合治疗(联合胆固醇吸收抑制剂或/和PCSK9抑制剂或其他药物)。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。通过CYP3A4途径代谢的他汀类药物与免疫抑制剂(如环孢菌素A等)、抗真菌药物、大环内酯类药物、胺碘酮、吉非罗齐以及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险，故使用上述药(食)物的患者应避常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症(图4),多他汀类药物不良反应他汀类药物不良反应肝功能异常肌肉并发症立即停用他汀类药物；检测CK、尿肌红蛋白、肾功能立即转诊症状消失且CK恢复正常换用另一种代谢途径的他汀类药物注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转停用他汀类药物，监测症状和CK停用他汀类药物，监测症状和CK换用另一种代谢途径的他汀类药物联合用药或换用非他汀类药物症状消失且CK恢复正常减量观察密切观察停药并转诊图4他汀类药物不良反应处理原则法均为10mg,1次/d。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%~20%,海博麦布进一步降低16%左右。胆固醇吸收应关注其与他汀类药物联用时，可发生肝酶增PCSK9抑制剂，目前获批上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托单抗及小干扰RNA英克司兰。依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg,每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%,其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂相似。托莱西单抗150mg,每2周1次皮下注射，LDL-C降幅类似。英克司兰降LDL-C的幅度与PCSK9单抗近似，但作用更持久，注射1剂疗效可维持半年。常见不良成年人常用剂量为0.5g,2次/d。其他降脂药脂必泰是一种红曲与中药(山楂、泽泻、白术)的复合制剂，主要降TG药物烟酸及其同类物(表4)。表4主要降TG药物药物分类常用药物剂量不良反应贝特类非诺贝特片0.1g,3次/d0.2g,1次/d非诺贝特缓释胶囊包括肝脏、肌肉和肾苯扎贝特0.2g,3次/d毒性等苯扎贝特缓释片0.4g,1次/d吉非贝齐0.6g,2次/d脂肪酸胃肠道反应，大剂量可能增加轻微出血、新发心房颤动风险烟酸及其同类物烟酸缓释片阿昔莫司1次/d颜面潮红、皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等碳六烯酸。降脂药物的联合应用达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。目前可选择的降脂药物主要联合应用方案见表5。也可使用他汀类药物或/和胆固醇吸收表5降脂药物的联合应用策略TableTable5Combinationoflipid-lower他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂单药治疗后LDL-C不达标常规监测他汀类药物+PCSK9抑制剂他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂双联用药后LDL-C不达标常规监测他汀类药物+0-3脂肪酸(他汀类药物+0-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)或非诺贝特LDL-C达标、TG2.3~5.7mmol/L心房颤动、出血、肾功能贝特类药物+0-3脂肪酸(IPE、EPA+DHA)单药治疗后TG≥5.7mmol/L常规监测注：PCSK9=前蛋白转化酶枯草溶菌素9;“联合应用策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物(具体药物和剂量见表3)。五、特定人群的血脂管理高血压患者糖尿病患者糖尿病患者血脂目标值建议糖尿病患者血脂目标值建议1.糖尿病合并ASCVD:LDL-C<1.4mmol/L[10,21,26],且降低幅度低幅度>50%(ASCVD风险为高危的糖尿病患者指年龄≥40岁，或20~39岁有≥3个危险因素，或合并靶器官损害，或1型糖尿病肥厚或视网膜病变)。的LDL-C目标值+0.8mmol/L。制剂。如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联用对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀