出科病历管理办法

出科病历管理办法一、总则（一）目的为加强出科病历的规范化管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本管理办法。（二）适用范围本办法适用于医院各临床科室在患者出科时的病历管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规、医疗卫生行业标准以及医院的各项规章制度进行病历管理。2.质量第一原则：确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范，体现医疗服务的质量和水平。3.责任明确原则：明确各环节人员在病历管理中的职责，做到责任到人。4.持续改进原则：通过对病历管理工作的监督、检查和分析，不断完善管理措施，提高病历质量。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）内容要求1.住院病历一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、既往史、个人史、家族史等。主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：记录患者从发病以来的健康问题及病情发展变化的全过程。既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史：记录患者个人的生活经历及健康状况，如吸烟、饮酒、冶游史等。家族史：记录患者家族成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的疾病情况。体格检查：按照系统顺序对患者进行全面的体格检查，记录检查结果。辅助检查：记录患者所做的各项实验室检查、影像学检查等结果。初步诊断：根据患者的临床表现、检查结果等做出的初步诊断，应明确疾病的名称、部位及性质等。诊疗计划：针对患者的病情制定的治疗方案、检查计划等。2.病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期根据病情而定，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、危重病例，应及时组织科室进行讨论。讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容及结论等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者基本信息、病情摘要、申请会诊的科室及理由等。会诊意见应由会诊医师书写，包括对病情的诊断、治疗建议等。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录。内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。出院记录：患者出院时，由经治医师书写出院记录。内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。（三）电子病历要求1.电子病历系统应当具备完善的用户认证与授权管理功能，确保病历信息的安全性和保密性。2.电子病历应当按照规定的格式和内容进行录入，确保数据的准确性和完整性。3.电子病历的修改应当遵循留痕原则，记录修改时间、修改人等信息。4.电子病历系统应当具备数据备份、恢复和存储功能，确保病历数据的安全性和可靠性。三、病历审核与修改（一）审核流程1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由上级医师及时进行审核，提出修改意见并签名。2.科室质控医师定期对本科室病历进行检查审核，对存在的问题及时反馈给责任医师，并督促其进行修改。3.医院病历质量管理部门不定期对全院病历进行抽查审核，对发现的问题进行汇总分析，并提出改进措施。（二）修改要求1.病历修改应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保病历质量不受影响。2.修改病历应当使用规范的修改符号，并注明修改时间、修改人签名。修改内容较多时，应另起一页书写，并在原页注明“以下空白”字样。3.严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。四、病历归档与保存（一）归档流程1.患者出院后，责任医师应在规定时间内将病历整理完善，交科室病历管理人员进行核对。2.科室病历管理人员核对无误后，将病历按照规定的顺序进行装订，并在病历首页加盖“病历归档章”，注明归档日期。3.科室病历管理人员将装订好的病历移交医院病案室进行统一归档保存。（二）保存期限1.住院病历保存期限不得少于30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应当按照相关法律法规的要求进行永久保存。（三）保存要求1.病历应当保存在符合卫生学要求的环境中，防止病历损坏、变质、丢失。2.医院病案室应当建立病历索引系统，方便病历的查阅和检索。3.电子病历应当进行备份存储，存储介质应当安全可靠，能够满足病历保存期限的要求。五、病历查阅与复印（一）查阅流程1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室主任同意后，到医院病案室查阅。2.医院病案室工作人员应当对查阅申请进行审核，审核通过后，为申请人提供病历查阅服务，并做好查阅记录。3.查阅病历应当在医院病案室内进行，不得将病历带出病案室。查阅人员应当爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损等。（二）复印流程1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病历时，应当填写病历复印申请表，并提交有效身份证明。2.医院病案室工作人员应当对复印申请进行审核，审核通过后，按照规定的内容为申请人复印病历，并加盖医院病历复印专用章。3.复印病历应当按照规定的格式和顺序进行，确保复印件的完整性和准确性。4.医院病案室应当按照规定收取病历复印费用，并出具收费票据。（三）限制查阅与复印的情况1.涉及患者隐私、商业秘密等不宜公开的病历内容，应当严格按照法律法规的要求进行管理，限制查阅与复印。2.对于正在进行医疗纠纷处理、医疗事故技术鉴定等涉及法律程序的病历，在法律程序终结前，不得提供查阅与复印服务。六、病历质量监控与考核（一）监控组织医院成立病历质量管理委员会，负责制定病历质量监控方案，组织开展病历质量检查、评估和考核工作。（二）监控方法1.定期检查：医院病历质量管理部门每月对全院病历进行抽查，检查病历书写质量、审核修改情况、归档保存情况等。2.不定期抽查：医院病历质量管理部门不定期对各科室病历进行抽查，及时发现和解决病历管理中存在的问题。3.专项检查：针对病历管理中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，如电子病历质量检查、手术病历质量检查等。（三）考核指标1.病历书写合格率：考核病历书写质量符合规范要求的比例。2.甲级病历率：考核甲级病历在全部归档病历中所占的比例。3.病历及时归档率：考核病历在规定时间内归档的比例。4.病历复印准确率：考核病历复印内容的准确性。（四）考核结果应用1.将病历质量考核结果与科室和医务人员的绩效考核挂钩，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行处罚。2.对病历质量存在严重问题的科室，医院病历质量管理委员会将组织专项整改，督促科室加强病历管理工作。七、病历安全管理（一）人员安全1.病历管理人员应当严格遵守医院的各项安全管理制度，确保自身安全。2.在病历查阅、复印等过程中，应当注意保护患者隐私，避免因不当操作导致患者信息泄露。（二）信息安全1.加强电子病历系统的安全防护，设置用户权限管理，防止未经授权的人员访问和修改病历信息。2.定期对电子病历系统进行安全检查和维护，及时发现和