慢性阻塞性肺疾病全球策略-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛4

慢性阻塞性肺疾病全球策略

GOLD2017报告简介周敏上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科上海交通大学医学院附属瑞金医院

RuiJinHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine2017GOLD主要内容章节

内容Chapter1慢性阻塞性肺病的定义和概述Chapter2慢性阻塞性肺病的诊断和首要评估指标Chapter3慢性阻塞性肺病的预防和维持治疗策略Chapter4顽固性慢性阻塞性肺病的管理Chapter5慢性阻塞性肺病急性加重的管理Chapter6慢性阻塞性肺病及并发症2017GOLD更新本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。章节主要更新点

Chapter1慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。

Chapter2ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。

Chapter3增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。

Chapter4评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。

Chapter5提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。

Chapter6详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。主要内容一慢阻肺的病理生理的新概念二慢阻肺定义、诊断、评估的更新三慢阻肺治疗药物更新四慢阻肺稳定期治疗方案更新五急性加重期的管理更新

一、慢阻肺的病理生理的新概念GOLD2017报告更新和修改了关于慢阻肺的病理生理的概念和信息。慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的，强调了宿主对于慢阻肺的发生作用。病因学吸烟和污染宿主因素病理学肺脏发育受损加速老化肺损伤肺部和全身炎症病理学小气道疾病或异常肺气肿全身效应气流受限持续存在的气流受限临床表现症状/急性加重/合并症二、慢阻肺定义、诊断、评估的更新慢阻肺的诊断内容增加。慢阻肺的综合评估精炼，将肺功能评估从症状评估中分离。GOLD2017的ABCD分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估。气流受限从临床参数中分离出去，阐明现行的评估方法。新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确的推荐治疗。慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性。1、慢阻肺新定义新的定义调整为：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。COPD新定义中包括了COPD对呼吸系统的影响作用。新版指南同时指出，肺组织和气道畸形在COPD发展过程中也起了一定的作用。宿主因素和环境暴露与COPD的起病密切相关。此次定义中没有提及炎症，但在导致气道和肺结构异常以及全身效应的病理机制阐述中仍然包括炎症，炎症仍是慢阻肺的重要病理机制之一。2、慢阻肺诊断增加新内容增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支气管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的风险，主要临床特征中增加复发性下呼吸道感染。推荐采用肺功能固定比率值，而非正常值低限（LLN）作为肺功能诊断标准。倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极进行肺功能检查去发现慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。3、慢阻肺诊断方面的更新吸入支气管扩张剂后：FEV1/FVC%<70%，确定为持续性存在的气流受限4、慢阻肺诊断的主要线索5、肺功能固定比率值作为诊断标准可能在老年人中的过度诊断及45岁以下者导致漏诊慢阻肺诊断需要综合考虑症状和危险因素5、肺功能固定比率值作为诊断标准1、LLN根据不同年龄组健康人群的正态分布得出，其中5%健康人群可能被视为异常。2、目前尚无两种标准的对照研究。3、采用固定比值诊断慢阻肺，导致漏诊和过度诊断的风险有限。4、慢阻肺的诊断同时参与临床症状和危险因素。5、对于繁忙的临床医师，诊断简便和可靠至关重要。因而，GOLD推荐固定比值诊断慢阻肺，不主张应用FEV1/FVC正常值低限（LLN）。推荐采用肺功能固定比率值，而非正常值低限（LLN）作为

肺功能诊断标准。6、慢阻肺筛查普通人群中应用肺功能筛查的作用存在争议。无症状人群、无显著烟草或毒性物质接触史，肺功能筛查可能无指征；而合并症状或危险因素（如>20包年吸烟史或反复肺部感染），慢阻肺诊断可能性相对较高，肺功能应作为早期发现慢阻肺病例的方法。尚无资料表明肺功能筛查能有效地指导治疗，或筛查发现的慢阻肺患者，在出现显著症状前可改善预后。应用肺功能筛查，不能使发现的未诊断慢阻肺患者，从现有的治疗中获益。GOLD推荐积极发现慢阻肺病例，即：对有症状和/或有危险因素的患者进行肺功能检查，但不对普通人群进行肺功能筛查。7、慢阻肺的综合评估进一步精炼仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组；更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位:FEV1缺少可靠地准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删除；新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗；指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物。HealthStatus,FEV1,AE,MortalityNO.39COPD种种症状和FEV1下降没有直接关系，和健康状况评分关系密切283名COPD患者，两种规格沙美特罗/安慰剂SGRQ改变有意义FEV1“WEAKBUTSIGNIFICANT”lrl0-0.09为没有相关性,0.1-0.3为弱相关0.3-0.5为中等相关,0.5-1.0为强相关.

8、新版ABCD评估工具新版ABCD评估工具仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组慢阻肺严重程度的肺功能分级慢阻肺综合评估的方法评估症状1）应用mMRC呼吸困难问卷2）应用慢阻肺评估测试（CAT）评估急性加重风险1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重；2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院：考虑高风险新旧慢阻肺综合评估的差异2例慢阻肺病例：FEV1<30%，CAT评分为18；其中一例过去一年中无急性加重，而另外一例过去一年中有3次急性加重。如按照以前综合评估，2例病例都评为GOLDD级。按照新评估方法，3次急性加重的病例评为GOLD肺功能4级，D组；而另外一例没有急性加重，则评为GOLD肺功能4级，B组。举例9、GOLD2017关于血嗜酸细胞计数1.嗜酸细胞较高的慢阻肺患者治疗时如单独使用LABA（未应用ICS），可能增加急性加重风险。2.嗜酸细胞较高者治疗时应用ICS/LABA，比单独应用LABA，疗效更佳。提示：①血嗜酸细胞对于有急性加重风险的患者，是一项急性加重的生物标志物。②血嗜酸细胞可预测ICS对急性加重的预防作用。3.血嗜酸细胞升高，增加急性加重的频率。4.需要进一步的研究血嗜酸细胞预测ICS疗效的血嗜酸细胞计数的临界值。三、慢阻肺治疗药物更新GOLD2017报告对“慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量”表格进行删改:长效ß2激动剂中，删除妥洛特罗(Tulobuterol)一种经皮贴剂；吸入性糖皮质激素中，3种吸入性制剂全部删除：包括倍氯米松(Beclomethasone)、布地奈德(Budesonide)、氟替卡松(Fluticasone)；全身糖皮质激素中，2种药物全部删除：泼尼松(Prednisone)、甲基泼尼松龙(Methylprednisolone)；仅增加一种长效ß2激动剂和长效抗胆碱能药物联合制剂：福莫特罗/格隆溴铵；吸入药物的装置多样化，吸入剂量多种多样。慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量(GOLD2017)慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量(GOLD2017)慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量(GOLD2017)GOLD2017预防和维持治疗的证据支持吸入治疗：

1.推荐力度增强：由优先选择(GOLD2016)改为常规基础治疗(GOLD2017)。2.LAMAvsLABA：LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA；LABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA。3.ICS推荐和停药：

2016GOLD：对于FEV1%<60%的患者，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率；

2017GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。停药会导致FEV1下降(约40ml)，可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。GOLD2017预防和维持治疗的证据支持三联疗法：1.三联可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2.2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。常规评估吸入技术：新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。四、慢阻肺稳定期治疗方案更新GOLD2017报按照症状和急性加重风险提出新的稳定期治疗方案，包括初始治疗及随后药物治疗的升级和/或降级：既往GOLD报告仅限于初始治疗，而许多患者已开始治疗，且最初治疗仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，需要改变治疗。现提出升级（和降级治疗）策略，但升级治疗并没有系统地研究，降级治疗仅仅限于ICS。注意：C组和D组的推荐治疗缺乏直接支持证据，如有其他证据则需要重新评估。慢阻肺稳定期药物治疗2017GOLD报告此表格已经删除2016GOLD稳定期推荐用药更新

指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。

用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读A组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中,LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读D组患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；稳定期慢阻肺的抗炎治疗吸入糖皮质激素一种ICS联合一种LABA改善肺功能和健康状态、并减少急性加重和缓解重症慢阻肺患者的病情，比单一制剂更有效。规律使用ICS增加肺炎的风险，尤其是重症慢阻肺患者。三联治疗ICS/LABA/LAMA，与单用ICS/LABA或LAMA相比，能更好改善肺功能、改善症状和降低急性加重的风险。口服糖皮质激素长期应用口服糖皮质激素有相当副作用，且无疗效。PDE4抑制剂慢性支气管炎，炎症非常严重和有急性加重病史的慢阻肺患者；PDE4抑制剂能改善肺功能和减少中度至重度的急性加重；PDE4抑制剂能改善肺功能和降低在应用固定剂量ICS/LABA慢阻肺患者的急性加重。稳定期慢阻肺的抗炎治疗抗生素长期应用阿奇霉素和红霉素治疗降低一年中的急性加重。应用阿奇霉素治疗增加细菌耐药的发生率和听力测试的障碍。粘液溶解剂和抗氧化剂某些患者应