床边检验在急诊中的应用讲课文档

床边检验在急诊中的应用第1页，共42页。床边检验在急诊中的应用第2页，共42页。床边检验的定义：

是指可以在病人床边或病房内进行的检查。这种方法的“可选取性和床边监测性”已得到了医疗过程中的共识。这种检测包含了一大类操作简单快速，且试剂稳定，便于保存和携带，而又不缺乏准确性的临床检测方法。第3页，共42页。床边检验的特点：操作自动化，能进行定期的校正。简便的操作界面，使用人员无需经过复杂培训。整套设备不显庞大，便于移动式携带，且具备各类数据输入接口，包括打印、RS232接口等。精确性、准确性基本接近大型设备，在不同的温度条件下系统具有相当的稳定性。

通过标准接口，可以与中心实验室信息联系交换。第4页，共42页。目前国内主要开展项目1.动脉血气分析2.血浆脑钠肽（Pro-BNP）3.肌钙蛋白测定4.D-二聚体5.降钙素原测定6.血糖测定第5页，共42页。一、动脉血气分析（包括电解质、血乳酸测定）

通过血气分析，能对病人的通气功能、换气功能（主要是缺氧和二氧化碳潴留情况）及机体的酸碱平衡、电解质紊乱等有一个全面的了解。各种疾病中出现不同类型（单纯或复合型）的酸碱失调可以根据血气分析作出正确的判断，以利于找到病因并给予快速、适当的处理。同时，PH值是估计预后的主要特征之一，即PH愈低，纠正越困难，预后愈差。血气分析还可以快速反应出电解质紊乱的情况，对于治疗和观察病情是一个良好的手段。第6页，共42页。血气分析在心肺脑复苏中的应用6H6T低血容量创伤低氧血症张力性气胸酸中毒肺栓塞高或低血钾心脏栓塞低血糖心包填塞低体温药物过量第7页，共42页。血气分析临床应用 患者男性，17岁，因“突发意识丧失，呼之不应20分钟”持续CPR入院。既往体健。查体：深昏迷，双侧瞳孔等大0.3CM，对光反射消失，大动脉搏动未及，心音未及，四肢肌张力下降。持续CPR，予气管插管，机械通气，肾上腺素1mg/3min——心电监护示室颤，予双相150J除颤1次，可达龙等药物治疗，5分钟后床边血气分析：PH6.909，PO225.8mmHg，PCO298.8mmHg，BE-15.7mmol/L，血乳酸：22.22mmol/L，予5%碳酸氢钠150ml静滴。反复室颤，多次电除颤。20分钟后复查血气：PH6.86，PO280.1mmHg，PCO2104.8mmHg，BE-17.6mmol/L，再次5%碳酸氢钠200ml静滴40分钟后床边血气分析：PH7.035，PO237.8mmHg，PCO278.4mmHg，BE-12.8mmol/L。持续CPR，深静脉穿刺，5%碳酸氢钠100ml，补液等治疗。1h后，床边血气：PH7.24，PO298.4mmHg，PCO246.7mmHg，BE-7.6mmol/L，血乳酸13.75mmol/L。继续CPR，74min后，患者转为窦性心律，2小时后转入ICU治疗，目前康复治疗中。第8页，共42页。二、脑钠肽的生物合成

1号染色体短臂上基因表达

108-AA肽前体原

内切酶 32-AAC端片（BNP)76-AAN末端片(NT-BNP)特点：特点：有活性无活性半衰期极短（20min)半衰期较长(60-120min)

浓度降低浓度较高（1-10倍）分泌对心室变化反应灵敏分泌对心室变化反应极灵敏体外不稳定体外稳定，易检测受外源BNP影响不受外源BNP影响意义更大第9页，共42页。NT-proBNP的分泌调控第10页，共42页。冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大NT-proBNP释放proBNP是心功能变化的灵敏指标临床检测辅助判断避免第11页，共42页。脑钠肽的临床测定

测定血液中的B型脑钠肽（BNP）和NT-proBNP可以为临床提供许多有用的信息。常用的方法有：（一）：放射免疫法（IRA）;(二)：免疫放射法（IRMA）：敏感、准确、易于操作。（三）：电化学法（ECLA）：较IRMA更敏感、准确。（四）：酶联免疫法（ELSA）：具有快速、简便、价廉等优点。正常值：BNP：＜100ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L，健康人群两者相似。女性高于男性，随年龄增加而增高。目前国内尚无统一标准。最近研究出了快速试剂盒，用于床旁检测，为临床提供了快速、简便、准确的方法。临床测定NT-proBNP时，不受外源、时间和机体活动状态的影响，结果更敏感、稳定、特异性更高，比BNP测定意义更大。第12页，共42页。Pro-BNP及血浆脑钠肽NT-proBNPBNP分子大小76个氨基酸32个氨基酸生物活性无有基因重组BNP不干扰干扰体内半衰期120min20min清除方式肾脏排泄受体介导清除检测标本血浆或血清EDTA抗凝血浆稳定性室温3天2~8℃6天-20℃

24个月2~8℃

1天-20℃长期第13页，共42页。2008年欧洲心衰联盟诊断标准

双截点法（目前国内采用）参考值项目排除(ng/L)间区(ng/L)诊断(ng/L)BNP<100100-400>400NT-proBNP<400400-2000>2000(450,900)意义心衰可能性小（不考虑年龄因素）结合临床综合考虑心衰可能性大预测值99%>90%第14页，共42页。三、肌钙蛋白 目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性，已成为诊断心肌损伤，特别是心肌梗死的“金标准”。 由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可能是cTnI在AMI早期敏感性较高的原因。cTnT分子量稍大，其血浓度增高出现略晚，但持续时间长，表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更宽。 cTnT的特异性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、肾衰时也可阳性，而此时cTnI一般为阴性。 在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。第15页，共42页。参考值cTnT＞0.2ug/l为临界值；＞0.5ug/l可以诊断AMI；cTnI＞1.5ug/l为临界值。3-4h即升高，cTnT12-24h达峰值，10—15d恢复正常；cTnI14-20h达峰值，5-7d恢复正常。第16页，共42页。肌钙蛋白升高的病因心梗ACS典型AMISTEMINSTEMI非ACS冠脉需氧量增加（稳定冠心病损伤）高血压（小血管）痉挛栓塞PIC心胸手术可卡因/甲基安非他明非冠脉缺氧全脑缺血灌注不足心胸外科手术第17页，共42页。肌钙蛋白升高的病因非心梗心脏性系统性CHFPE感染（病毒性心肌病）中毒（蒽环类）炎症心肌炎创伤钝性胸壁损伤心包炎CHF（容量超负荷）创伤手术肾衰竭电休克脓毒血症消融手术恶性肿瘤卒中应激性心肌病蛛网膜下腔出血浸润性疾病第18页，共42页。血液cTn水平与可能病因的关系无论何种病因，肌钙蛋白升高均提示预后较差。第19页，共42页。 2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（J

Am

Coll

Cardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。 它强调,最重要的一点就是：要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。第20页，共42页。四、D-二聚体

Ｄ-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。因此，Ｄ-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。第21页，共42页。自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交联交联纤维蛋白体内发生凝血DIC，深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白Iβ链上裂解出FPB，生成纤维蛋白ⅡD-二聚体纤溶酶D-二聚体的形成分子量为19000，是交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段第22页，共42页。Ｄ-二聚体急诊临床应用 Ｄ-二聚体检测的急诊临床应用可分成两大部分：①与静脉血栓栓塞症相关的疾病如急性肺栓塞、深静脉血栓形成及脑静脉（窦）血栓症等；②非静脉血栓栓塞症如急性主动脉夹层、脑卒中、DIC、脓毒症、急性冠脉综合征以及慢性阻塞性肺病等。第23页，共42页。D-二聚体可能升高原因急性肺栓塞严重感染／脓毒症／炎症／创伤急性心肌梗死脑卒中弥漫性血管内凝血肾脏疾病严重肝疾病第24页，共42页。排除肺栓塞诊断肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图、D-二聚体临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺动脉造影正常阳性急性肺栓塞的诊断流程第25页，共42页。肺栓塞Geneva量表评分标准年龄>65岁（1分）以前有DVT/PE（3分）1月内手术（全麻）骨折（下肢）（2分）恶性肿瘤（实体或血液，目前活动或者1年内治愈）（2分）单侧下肢疼痛（3分）咯血（2分）心率75~94次/分（3分）心率>95次/分（5分）下肢深静脉触痛及单侧水肿（4分）第26页，共42页。五、降钙素原降钙素原（PCT）的结构 血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5kDa

116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性 在炎症刺激特别是细菌感染/脓毒血症状态 下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生 PCT并释放进入血液循环系统第27页，共42页。降钙素原降钙素原的生物学特性

快速、高特异性增长 感染开始后，3-6小时即可迅速检测到其水平 的增长 快速衰减 半衰期约20-24小时第28页，共42页。降钙素原 健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml。但一般不超过0.3ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml。严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng/ml。第29页，共42页。可能引起PCT假阳性的情况急性期 多发创伤早期、大手术或严重烧伤；新生儿出生最初几日等系统性疾病及综合征 噬血细胞综合征；川崎病；伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药等实体肿瘤、恶性血液肿瘤、移植 移植物抗宿主病；器官移植后；唑来膦酸注射后；小细胞肺癌；甲状腺髓样癌等第30页，共42页。可能引起PCT假阴性的情况社区获得性肺炎极早期局灶性感染（除软组织脓肿）非典型肺炎结核布鲁氏菌病莱姆病第31页，共42页。

PCT<0.1ng/ml：不建议使用抗生素(根据临床实际，甚至可低于0.25ng/ml)

PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗； 在急诊，PCT>0.25ng/ml亦可提示感染，如有其他感染证据则可开始抗生素治疗作为开始抗生素治疗的指征第32页，共42页。作为抗生素疗效判断的标准 如治疗开始72h内每天较前一天下降30％以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案； 如治疗最初几天内PCT不降，提示该治疗方案效果不佳，应调整第33页，共42页。根据PCT水平确定抗生素疗程

如PCT水平较初始值下降90％以上，建议停止抗生素治疗第34页，共42页。六、血糖急诊抢救过程中，加强血糖检测，尽量早起诊断及针对性治疗，显得尤为重要。糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷，都可能导致患者出现严重并发症，危及患者生命。入院后及时检测患者血糖，对疾病诊断及治疗过程都是至关重要的。第35页，共42页。Page

361、低血糖

低血糖症

无意识低血糖血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者没有出现或觉察症状血糖低

，有症状低血糖的三种情况

低血糖反应1指因血糖的迅速下降，使机体产生低血糖症状，血糖可为正常，又称“假性低血糖”23第36页，共42页。Page

37低血糖的症状 心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。

仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。

是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。

重度中度轻度第37页，共42页。鉴于低血糖引起的相关并发症及严重不良后果，院前急救是碰到有糖尿病病史患者出现的意识障碍等问题，即可即时给予监测血糖，如发现低血糖引起，则可以给于高糖静脉注射对症处理，尽量减短细胞缺氧时间。第38页，共42页。2、高血糖高血糖危象是糖尿病未及时诊断或血糖控制不理想,在应激情况下,