教案 中医诊断

绪论一、中医诊断学含义、性质及地位含义——中医诊断学是在中医理论指导下，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。[2]性质：基础理论性课程。地位：是中医学专业的基础，是基础理论与临床各科之间的桥梁。二、中医诊断学的主要内容中医诊断学的主要内容有诊法、诊病、辨证和病案四个部分，其中以诊法和辨证为重点内容。诊法——即中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。望诊：指观察病人的神、色、形、态、舌象及排出物等以断病。其中主要是色诊，研究最多并取得客观资料的为面部及唇、舌、耳、目、鼻部的色诊。闻诊：包括听病人的语言、呼吸、等声音，嗅病人发出的异常气味等以断病。现代研究发现，从声频图中可辨寒热虚实证候，即所谓“闻五声、五音，可知五脏善恶，五邪所干及神气所主之病”。问诊：反询问病人的有关病情资料，如病史、自觉症状等以断病。当前，运用计算机技术处理“数问其情”的信息，取得了一定的进展，但也存在有许多问题，如心中懊农因其标准不统一，给计算机处理就增添了困难。切诊：指通过切脉和钥匙按病人有关部位以断病。实验表明：激素对血管中血流量和血管对温度的反映有很大的影响。因为排卵时促黄体激素水平增高，是由于雌激素水平增高所引起，四肢血流多少与其中某些激素水平有关。妇女的手、手指、脚趾在每个月的可受妊阶段比其它时候要冷，据此找到了推算排卵期的简易方法，可研制受孕指示仪。一、中医诊断学含义、性质及地位（20分钟）二、中医诊断学的主要内容（40分钟）“症状”与“体征”的含义与关系：1．症状——病人自觉的不适、痛苦，如头痛、耳鸣等。2．体征——检查而发现的病情征象，如面白、脉浮等。以上两者可统称症状，或简称“症”。3．症的意义——症状是疾病的反映的现象，是判断病种、辨别半个的主要依据。（一） 诊病——即对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。疾病的病各，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的概括，即该疾病的代名词。如消渴、夏季热等。值得提及的是：中医命名病名的方式具多样性，如：有以病印象的，如感冒、疟疾；有以主症命名的，如咳嗽病、呕吐病等；有以病因命名的，如风湿病、食积病；有按主要体征命名的，如黄疸病、水肿病等……。具体的待十二章讲述。（二） 辨证——是指在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位、病因、病性及邪正盛衰作出判断，并概括为完整的证名的诊断思维过程。区别证名——如脾肾阳虚证等，为证的代名词，是对证的本质的概括。证候——区别证名——如脾肾阳虚证等，为证的代名词，是对证的本质的概括。证候——如发热恶寒、头身疼痛、脉浮等，为证所表现的有内在联系的症状、体征，即证的外候。证型——临床较规范的证。（三）病案——是指临床有关诊疗等情况的书面记录。又称病历，古称诊籍。病案的意义是为医、教、研提供第一手信息和资料，也是帮助解决医疗纠分，判断法律责任等的事实依据，同时也能反映医务人员的学术水平和工作态度，因此，通过中诊病案书写的学习，应掌握中医病案的书写要求和内容等。类别大致可分住院病历、门诊病历和急诊病历等。三、 诊断的基本原理中医诊断的基本原理是建立在整体观、相互联系的认识之上的。也就是说，中医诊断学是在整体观或系统论的思想基础上，从宏观的角度去认识疾病的本质及规律的，虽然有其病因学，但保量一个逆向推理的思维过程，对疾病的诊断，主要是从病体的外在表现或整体的反映来把握疾病的内在实质，故可称之为整体发病学诊断。因而提出了“司外揣内”、“见微知著”和“以常达变”的具体方法。（一）司外揣内——司，察也；揣，推测也。司外揣内，即通过观察病人的外在病理表现（症状、体征等），可以推测其内（脏腑）变化。值得提及的，司外揣内的诊断学思想，与近代控制论的“黑箱”理论有着惊人的相似之处。如血虚患者、面部、口唇、爪甲等可见淡白无华之征象，我们即可根据此外在的血虚之象推测到病变的部位以心血虚、肝血虚为主的病变，因血之濡之不足故也，足见，认识了外在的病理变化，便可解释显象于外的征象。（二）见微知著——即通过微小的变化，可以测知整体貌情况。例如：面部色诊分候中“额部候心”，“鼻部候脾”，“左颊候肝”，“右颊候肺”，“颏部候肾”；独聚“寸口”可诊全身之疾；耳诊、舌诊、目诊等，均体现了中医学见微知著的诊断学思想。值得提及的是，中医学含有当代“生物全息”的思想，故提出了局部为脏腑的“缩影”。（三）以常达变[1]——指通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。比较是理解现象的钥匙，是确定两个以上的对象之间差异点和共同点，把握客观事物规律性的认识方法，中医诊断学坚持了这一辨证唯物主义的认识论，从对比中找出差别，从正常中发现异常，以认识病、证的道理。例如观面色、察舌、诊脉等之常与变的诊断原理即是。四、中医诊断的基本原则中医诊断主要是靠直观观察和逻辑思维进行复杂的认识过程，因此，欲从错综复杂的病情变化中，抓住疾病的本质，对病证作出正确判断，除了应熟悉中医学的理论与知识外，还需要用辨证唯物主义的认识论作为指导。（一） 整体审察——是指在诊察疾病时，首先要把疾病看尴病人整体的病变，既要审察其外，还要审察其内，同时还要把病人与外在环境（社会、自然环境）结合起来加以审察，这种内外结合、整体审察的思想，就叫整体审察。我们应明确的认识到，“疾病中存在着整体影响”。如局部与全身的互相影响，精神、气机与形体的互相影响，脏腑与气血阴阳等的互相影响，机体与周围环境的互相影响等，如是，方能诊断正确。（二） 诊法合参[1]——是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。望、闻、问、切四诊是从不同的角度来检查病情和收集临床资料，各有其独特的方法与意义，不能互相取代，各诊收集的资料无证对诊断有益。如《医门法律》说：望闻问切，医之不可缺一。至于四诊参合运用，不一定按固定的诊法顺序进行。（三）病证结合——是指辨病与辨证并重，既辨病，又辨证，二者缺一可。应理解辨病与辨证的意义是不同的。即：辨病，有利于从全过程，特征性上认识疾病的本质，因为病为全过程的基本矛盾。辨证，有利于认识疾病当前阶段证候的病位与病性，因为证是当前阶段的主要矛盾。由此可见，病为本、为体，证为末、为象；病不常变而证多变；病有定分而证无定（上海中医药杂志，1995；（3）：19）医者若能把握标本、病证结合，即可洞察因人同异，诸般变化之征象。（此说明二者之中，辨病为要）。再者，亦应理解中医诊断病证结合的意义虽均为疾病本质的认识，但病、证反映的侧重面有所不同，故不可互相取代。至于是先辨病后辨证，或是先辨证，后辨病，可视具体情况而初具规模。如，病之本质反映不充分时，可先辨证，不过一般规律是“先辨病，后辨证”，以杜“逐波逐流”或“茫无定见”之误。五、学习方法中医诊断学是一门理论性、实践性、科学性很强的学科。因此，学习中医诊断学要有正确的学习方法，如：（一）熟练掌握中医学的基本理论因为病理性的色、脉、舌及脏腑的病变特点，各种病因病性的确定等等，无不涉及到阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等基本理论。（二）多临床、多实践“熟读王叔和，不如临证多”，就说明了理论必须与实践相结合的道理，强调了临床实践对学习中医诊断的重要意义。更何况中医理论的形成大多是对客观现象的总结呢？（三） 会和正确运用辨证思维方法欲提高临床诊断水平，除了要有渊博的医学知识之外，还要掌握自然辨证法，医学辨证法、逻辑学等有关思维科学，此外，还要注意思维方法、思维形式（如模式逻辑思维[1]、辨证逻辑思维[2]）的锻炼和修养，如是，方能真正掌握中医之诊法。思考题1.中医诊断疾病的三大原则是什么，对于诊断疾病有何意义？望诊一、概念：——望诊，是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化等以诊察病情的方法。“望而知之谓之神”，说明望诊在中医诊断学中占有重要地位。二、望诊注意:• 一是注意光线• 二是注意诊室温度• 三是注意受检部位充分暴露• 四是注意整体判断• 五是注意动态观察• 六是注意望诊与其它诊法有机结合三、望诊步骤：一般先诊视全身（神色形态），后望某些局部和舌象，亦可首望重点病位，后观察整体。（远近距离），可灵活进行，不必呆板教条。四、望诊的内容包括：舌诊内容极其丰富，故列专章讨论。其中全身望诊重点掌握。第一节全身望诊概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实，获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。“一会即觉”源于丰富的经验，而医生经验的产生，往往是一个多次运用模式后概率的增值过程，经验丰富的医生在很大程度上是储存的疾病模式多，模式识别的能力强，因此，他可以在很短时间内完成“直接心悟”，甚至可直接对某些脉症作出“经验性诊断”或“下意识的顿悟”。所谓“医者，意也”，这种经验性心悟往往是医生的医术炉火纯青时的真知灼见。所以，只要能储存大量的生理，尤其是病理变化的信息，是可以达到一针对即觉的，张仲景“单见一症便是，不必悉俱”即是实例。一、望神广义——人体生命活动的总体表现。又称广义——人体生命活动的总体表现。又称“神气”、“精神”。狭义——人的思维意识状态。又称“神志”、“神识”。神（一）望神的原理和意义神（生命之主宰）神（生命之主宰）精（生命之结构）气（生命之动力）三宝互化关系生制关系生制关系可见，神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础，神与精气关系密切。即：“精气充足则体健神旺，抗病能力强；精亏气虚则体习神衰，抗病力弱。”意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。（二）望神的主要内容神的表现虽然是多方面的，但望神的重点则在于两目、神情、气色和体态四个方面。两目：眼睛是心灵之窗，人的精神活动，往往于无意中流露于目光；又目系通于脑，其活动受心神支配，所以眼睛是可以传神的。《灵枢•大惑》说：“目者，心使也”。神情：指人的精神意识和面部表情，即心所主之神志，心乃“君主之官”，在人体生命活动中具有重要的作用。气色：“指人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽，其荣润或枯槁，是脏腑精气盛衰的重要表现。《医门法律》说“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。体态：指人的形体动态。其动作自如否是机体功能强弱的主要标志。（三）常见神气形式：得神：即有神---精充气足，神旺，正常人或病轻者，预后良好。特征----目光明亮，面色红润，神志清晰，形体健壮，反应敏捷……少神：即神气不足---多精气不充，正气亏虚多见。特征----目光淡漠，面色无华，神疲体倦，反应迟缓……失神：即无神---精枯气竭神衰，病危、重，预后差。特征----目光呆滞,面色枯晦,神志不清,被动体态……由邪盛引发的失神相对少见：特征----神昏谵语,循衣摸床,撮空理线……假神：久病衰竭、生命体征突现一时性好转，为临终之预兆。特征----神情气爽,目光转亮,面红如妆（时隐时现）,食欲大增……提示：脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。阴阳隔拒，属病危。见于久病、重病原本失神的病人，突然病情好转。有报道说“病人出现假神后4～48小时内死亡。回光返照一词，本是对自然现象的一种描述，如太阳将落时，由于空气的折射作用，天空可暂时转亮，但很快就会暗下来，中医学借此以形容人之阴阳离决时的一种危重象。神乱：也称神志异常,以癫、狂、痫为主，属精神病范畴。特征----焦虑压抑,淡漠发呆,癫狂抽搐等。病理----多情志失调,痰浊内生。癫病特征:表情淡漠，沉默寡言，郁闷不乐，神志痴呆，喃喃自语，哭笑无常……多痰气蒙蔽清窍。狂病特征：狂躁不安，呼号怒骂，打人毁物，登高而歌，弃衣而走不避亲疏……多痰郁化火充扰。痫病特征：突然昏倒，口吐涎沫，牙关紧闭，四肢抽搐，喉中怪叫,醒后如常……痰盛气壅风动挟痰得神、失神、假神比较得神失神假神形色形丰色荣肌肉不削面色明润含蓄形赢色败大肉消削面色晦暗暴露突然颧赤如妆思欲活动两目目光明亮精彩内含目暗睛迷瞳神呆滞目光晦暗突然转亮神志神志清晰语言动作如常神志不清或神昏谵语语言动作失常突然转佳言语清亮呼吸呼吸调匀呼吸微弱或不调匀呼吸转好饮食饮食如常饮食不进突然能食（四）望神的注意事项1．重视诊察病人时的第一印象应做到“一会即觉”。因患者所流露的表现于无意时最真。[2]2．做到形神合参因形与神关系密切，有一致性，亦有不一致性，如形羸而色败，虽神志尚清醒，亦属失神。3．抓住重要症状和体征因有些症状和体征对判断失神具有重要意义，如神昏谵语，骨枯肉脱等，一量出现，即示病重。4．注意假神与重病好转的区别重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致，假神是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。思考题1．如何区别得神、失神与假神？2.得神、失神、假神的常见表现及临床意义二、望色（主要是面色）颜色——色调变化（赤青黄白黑）光泽——明度变化（光明润泽或晦暗枯槁）望色颜色——色调变化（赤青黄白黑）光泽——明度变化（光明润泽或晦暗枯槁）望色值得提及的是，望色实际上还包括对体表粘膜、分泌物和排泄物颜色的观察，只是本节重点叙述面色，其它参见有关章节。（一）望色诊病的原理1．面部血管丰富，为脏腑气血之外荣，凡脏腑的虚实。气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。《灵枢•邪气脏腑病形》所说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。2．面部不同部位，为内在脏腑之外应，观察面部不同部位色泽的变化，可诊察相应脏腑的病变。（二）色与泽的意义1．可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病面部颜色属血、属阴，能反映血液的盛衰和运行情况。《灵枢•五色》说：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。2．可反映脏腑精气的盛衰，判断病情轻重和预后面部光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现，凡面色荣润光泽者，提示脏腑精气未衰，为无病或病轻，凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。值得提出的是，《望诊遵经》所说的“有气不患无色，有色不可无气也”。明确指出了气的盛衰有无，对判断病情更为重要，即“气至色不至者生（三）常色与病色1．常色——特点是明润、含蓄。，色至气不至者死”。主色——人生来就有的基本面色，属个体差异，一生不变。常色明润、含蓄客色——因季节、气候不同而发生正常变化的面色。我国人的正常面色是“红黄隐隐，明润含蓄”。所谓“明润”即面色光明润泽，是精气充盈的表现。所谓“含蓄”，指面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。人体面色还可因情绪变化、饮酒、运动而改变，不是病色应注意区别。2．病色——特点是晦暗暴露善色（气至）——面色光明润泽之象不足。虽病而精气不衰，属轻病、新病、阳证。晦暗暴露恶色（气不至）——面色枯槁晦暗有余。说明精气已败，属重病、久病、阴证。因病而发生的异常面色即为病色，病有轻重、色有善恶，但均可出现程度不同的晦暗暴露之象。所谓“晦暗”是指面部皮肤枯槁而无光泽，是精气衰竭的表现，所谓“暴露”是指某种颜色异常明显，是病色外现或真脏色外露的表现。（四）五色主病1．白色白色属金，主秋令，其气为燥，是手太阴肺经的本色。常人宜“白欲如鹅羽”，忌“白如盐”，病则“白如豕膏者”为善色，“白如枯骨者”为恶色。[病机]：气虚血少或阳虚寒盛→气血不荣于面色泽主病特征白虚证阳虚白光白虚浮气虚淡白血虚淡白无华寒证苍白失血证白而无华或苍白2．黄色黄色属土，主长夏，其气为湿，是足太阴脾以的本色。常人宜黄“如罗裹雄黄”，忌“如黄土”，病则“黄如蟹腹”者为善色，“黄如枳实”者为恶色。[病机]：脾虚气血不充或湿证气血受困，不能上荣。色泽主病特征黄脾虚淡黄消瘦——萎黄淡黄浮胖——黄胖湿证面黄而垢黄疸阳黄黄而鲜明面目、周身小便发黄阴黄黄而晦暗3．赤色赤色属火，主夏令，其气为暑，是手少阴心经本色，常人宜“赤欲如白裹朱”，忌“赤如赭”；病则“赤如鸡冠”为善色，“赤如衃血”者为恶色。（衃：凝聚的死血）[病机]：邪热亢盛，血行加速，面部络脉扩张，气血充盈，或精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越。色泽主病特征赤热证实热满面通红、目赤唇红虚热两颧潮