胰腺实性假乳头状瘤诊疗中的热点问题2025

胰腺实性假乳头状瘤诊疗中的热点问题2025种少见的胰腺低度恶性肿瘤[1]。SPN好发于中青年女性，绝大多数患者无明显临床症状。虽然SPN肿瘤体积通后预后极好，术后死亡率极低。近年来，由于胸腹部影像学检查的普及，SPN的临床发现率显著升高[2],SPN的临床诊疗也引起了外科医师以及患者越来越多的关注。本文针对SPN临床诊疗的热点问题，结合本中心经验及近10余年来国内外相关的高质量文献报道进行阐述。1959年，美国哥伦比亚大学Frantz教授在《肿瘤病理图谱》第七章中正少见的胰腺肿瘤称之为Frantz瘤。直到1996年，WHO才正式将Frantz织侵袭性以及细胞异型性的SPN编码为ICD-0-8452/1(1表示交界性生物学行为),而将有组织侵袭性或者细胞异型性的SPN定义为实性胰腺实性假乳头状癌，并将其编码为ICD-O-8452/3(3表示恶性生为)(ICD-O编码第三版)。2010年，新一版的WHO消化系统疾病分类将其统称为SPN,并将其编码为ICD-O-8452/3(ICD-O-编码第四版),正式将其定义为一种恶性肿瘤。2019年，SPN在最新版的ICD编码为理TNM分期应该与胰腺癌类同。但由于我国疾病分类编码工作较国际上对临床工作造成了一些困扰。由于医疗保险报销的需求(仅恶性肿瘤才能报销),部分SPN患者要求医院开具ICD-0-8452/3的编码；由于工作、学习以及职业发展等的需要(恶性肿瘤患者会受到负面影响),另一部分SPN患者则要求医院开具ICD-0-8452/1的编码。二、SPN临床病理诊断分子病理特征。SPN的临床特征包括：(1)多发生在中青年女性中；(2)绝大多数肿瘤为囊实性(>80%),边界规则且肿瘤体积较大(平均直径>5cm),约40.1%肿瘤伴钙化；(3)梗阻性黄疸、剧烈腹痛、消瘦等临床症状罕见(<2%)[2]。临床上SPN需要与其他胰腺囊性肿瘤(pancreaticSCN)以及黏液性囊性瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)以及IPMN)等进行鉴别。核磁共振水成像以及内镜超声穿刺(ultrasound-guidedfine-needleaspiration,EUS-FNA)可以帮助进SOX-1敏感性以及特异性均为100%,TFE3敏感性为69.2%,特异性为100%,βcatenin的敏感性是100%,特异性是92.3%[5,6]。但EUS-FNA可能引起肿瘤破裂、肿瘤播散，因此临床上不常规行穿刺活体细胞突变率几乎为100%。SPN细胞CTNNB1基因突变多发生在3号catenin/Tcf/Lef复合体，激活Wnt信号通路。有文献报道在118例胰腺神经内分泌肿瘤、8例IPMN、8例SCN以及8例MCN中未发现CTNNB1基因突变[8]。SPN的病理诊断需要与其他较为少见的胰可高达90%以上。虽然神经内分泌肿瘤中Vimentin、NES以及CD56CgA以及AE1/AE3等在不同报道中阳性率差异较大。SPN预后极好，10年总体生存率可达到90%以上，即使不可切除的SPN目前SPN研究的热点问题之一。2014年一项韩国多中心回顾性研究纳入了351例SPN手术患者，术后9例复发，多因素分析发现肿瘤>8cm以及侵袭性生长与复发有关[9]。2018年一项美国国家癌症中心数据库的研究发现21例儿童以及348例成人术后5年死亡率差异无统计学意义(0比0.7%)[10]。2018年一项日本全国多中心回顾性研究纳入了288例SPN患者，5年总体生存率98.8%,术后复发率2.2%,该研究未发现与术后复发明确相关的因素[11]。2021年一项韩国研究纳入了375例外科手术后SPN患者，中位随访时间为67个月，其中8例术后复发，研究发现脉管浸润以及肿瘤大小与术后复发相关[12]。近10年来，国内一些大的胰腺外科中心，如上海复旦大学肿瘤医院[13]、江苏省人民医院[14]、上海瑞金医院[15]、浙江省肿瘤医院[16]、山东齐鲁医院[17]以及福建协和医院[18]都对单中心SPN数据进行了回顾分析，其中最大的队列来自复旦大学肿瘤医院。2020年，他们回顾性分析了243例SPN患者的资料，其中239例完整切除。中位随访46个月后，4例相关的因素[13]。2023年，笔者在《外科年鉴(英文)》杂志上报道了北京协和医院基本外科20年454例外科诊疗SPN患者的数据。该研究是国际上最大宗的SPN单中心报道[2]。在454例患者中，451例行外科切除手术，3例因不可切除仅行剖腹探查，449例肿瘤完整切除，2例行姑息切除(合并远处转移)。在随访中60例失访，394例得到完整生存信息。16例(4.1%)患者在完整切除肿瘤后复发，其中5例局部复发，11例远处转移。所有患者中仅有1例死亡(术后213个月死于卵巢癌)。其余20例晚期肿瘤患者(包括初始不可切除、切除后复发转移、姑息切除)均带瘤生存，最长者超过180个月。将这些患者分为临床及病理良性、病理侵袭性生长以及淋巴结或远处转移组三组，研究结果显示三组肿瘤位置无明显差异，而术后病理组织浸润、神术后复发转移率分别为19.7%、10.0%以及100.0%。虽然脉管癌栓患者术后均发生复发或转移，但由于患者数量较少无法得到可靠的临床结论。5例患者初始术后病理为淋巴结转移，但这些患者术后均未发生复发或远处转移。在11例术后远处转移患者中，仅4例初始术后病理具有侵袭性表现。该研究表明组织病理侵袭性提示SPN具有恶性复发转移相关，但由于SPN完整切除后总体复发转移率过低，难以得出不宜过于强调其术后复发转移的风险，加重患者不必要的精神心理负担。需要引起重视的是，更大的SPN肿瘤体积与组织病理侵袭性之间具有显著相关性，虽然该结论不能等同于更高的术后复发转移，但对的SPN患者，绝大多数可治愈。目前对于SPN的外科治疗的争议：其一，是否所有的SPN患者都需要手术治疗；其二，对于需要手术治疗的患者，如何选择局部切除与根治性切除。绝大多数SPN为中青年女性，而胰腺手术对于患者的消化功能、及家庭均可产生较大负面影响，所以对于<3cm、远离主要血管或者胰管但遗憾的是目前国际范围内还没有SPN保守治疗长期随访队列数据报道。量三方面进行综合考虑。笔者通过对454例外科治疗后SPN患者的回顾性分析发现，局部切除与根治性大范围切除术后复发转移率无差异。术后淋巴结转移率仅为2%,因而对于SPN进行淋巴结清扫并非必需。另外，笔者通过电话随访发现约20%的SPN患者术后的学习、工作、家庭、社交都受到了不同程度的影响[2]。笔者通过线上问卷进一步对SPN术后创手术以及局部切除手术较根治性切除在患者具优势[19]。微创胰腺外科技术的进步也为开展高质量的胰腺局部切除提供了坚实的保障[20,21,22]。目前文献报道中局部切除与根治性切除手术的并发症发生率相当，但局部切除对于外要求更高，故建议在具有丰富胰腺手术经验复发转移SPN患者的综合治疗虽然SPN总体预后极好，术后复发转移率低，复发转移患者可以长期带瘤生存，人群。对于可手术切除的复发转移患者，再次或多次减瘤手术是安全的，但是总体反应率低，疗效较为有限，难以转化为可手术SPN[23]。靶向PTEN,CTNNB1的舒尼替尼和依维莫司对于部分SPN患者显示出潜在的疗效，但相关经验仍极少[24,25]。对局部肿瘤组织的测序分析，外周血肿瘤循环DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)测序技术为揭示肿瘤的整体异质性提供了全新的技术手段辟了新的路径[26]。SPN已被定义为恶性肿瘤，但能否检测到SPN的ctDNA,能否通过ctDNA测序实现复发转移SPN的个体化靶向治疗，目六、小结近10余年来，SPN的临床发现率显著升高，针对SPN的诊疗已经成为