内科重症监护病房的患者血液管理专家共识重点2025

内科重症监护病房的患者血液管理专家共识重点2025分析内科重症监护病房(ICU)患者贫血、血小板减少及凝血功能障碍的内科重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内科ICU患者的贫血及红细胞输注目前发现，入住ICU时有60%~66%的患者是贫血的，而进入ICU后第8天，97%的患者出现贫血[1]。内科ICU患者出现贫血的原因可以概括为如下3个方面。患者红细胞生成减少还与促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)的合EPO反应的敏感性降低也主要与炎症有关，炎症时机体释放IL-1、IL-6及肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,T道出血时的失血，血小板减少导致出血引起的失平均因检验用血导致失血为41mL。如果患者有深静脉置管、动脉置管，患者的2~3倍[3]。尽早拔除这些置管，已经成为减少医源性失血的重要措施。1.1.3溶血1.2内科ICU患者贫血的预防和药物治疗1.2.1内科ICU患者贫血的预防诱发患者出现溶血性贫血的药物。减少医源1.2.2内科ICU患者贫血的药物治疗用法为叶酸片：每次10mg,每天3次，口服或胃管喂入；VitB12:每次1mg,肌肉注射，每周3次。如果证实为缺铁性贫血可以适当补充铁性病贫血，可以使用EPO治疗，用法为EPO每次6000单位，皮下注射，每周3次[7-8]。③其他药物治疗：治疗急性胃1.3内科ICU患者贫血的红细胞输注①限制性输血策略：一般情况下，患者血红蛋白<70g/L,可以输注同型红细胞，使患者Hb维持在70~90g/L[9]。但老年患者红细胞输注的指征维持在70g/L以上；对新发急性冠脉综合征患者，Hb应维持在80~100g/L,如患者Hb低于以上水平可输注红细胞。③脑血管意外患者的红细胞输注：对蛛网膜下腔出血患者，Hb应维持在80~90g/L;对急性缺血性卒中患者，Hb应维持在90g/L以上，如患者Hb低于以上水平可应维持在90~100g/L,如患者Hb低于以上水平可输注红细胞。⑤接受体外膜肺氧合治疗患者的红细胞输注：对于接受体外膜肺氧合 (extracorporealmembraneoxy-genation,ECMO)治疗的患者，Hb应维持在100g/L以上，如患者Hb低于以上水平可输注红细胞。红细胞输注的剂量可以按每输注1单位红细胞，可以使1个60kg的成年人Hb水平升高5g/L进行估算。也可以按如下公式计算应该输入的红细胞量：输入红细胞(U)=体重(kg)×单位体重血容量(L/kg)×[期望位体重血容量：0.07~0.08L/kg。每单位红细胞的Hb含量：每单位浓缩红细胞及悬浮红细胞含Hb均≥20g,每单位洗涤红细胞含Hb≥18g,溶血，那么输入升高的Hb还要减去期间的失血、溶血损失的Hb。内科ICU患者的血小板减少及血小板输注2.1内科ICU患者血小板减少及文献报道，ICU患者血小板减少的发生率为14.3%~44.1%[11-13],其中，内科ICU患者血小板减少的发生率高达41.0%[12],严重的血小板减少(血小板计数<20×109/L)的发生率一般小于5.0%。出血的发生率只有4%,如果患者血小板计数低于100×109/L,则出血的发生率高达52%。更为重要的是，ICU患者血小板减少是患者死亡的症，占47.8%;其次是多种原因的综合作用，占25.7%;再次是肝脏疾 (disseminatedintravascularc和病因不明的血小板减少，均占14.0%。脓毒血症引起血小板减少的机制尚不十分明确的患者与肝硬化有关，53.3%的患者与脾功能亢进有关，15.2%的患者与干扰素治疗有关，6.5%的患者与急性肝功能衰竭等有关，后者可能是肝上是基于引起血小板减少的原发病如相应的脓毒血症、相应的肝脏疾病、2.3内科ICU患者的血小板输注如下。内科ICU患者(包括接受FCMO治疗的患者)血小板计数低于(30~50)×109/L时，应输注血小板[16-17]。如果需要进行侵入性操作，患者血小板计数低于50×109/L,应输注血小板。②内科ICU患者血小板的治疗性输注：作为治疗性血小板输注，要求患者的血小板计数水平维持在正常情况下，输入血小板结束1h内可以升高血小板的水平可以按如下公式计算：血小板升高的值=输入的血小板绝对数/循环血容量(L)。血小板的绝对数：每1个单位的血小板含血小板的绝对数≥2.0×1010,而单采血小板每袋含血小板的绝对数≥2.5×1011。循环血容量=体重(kg)×单位体重血容量(L/kg)×循环血量在血容量中的构成比(%)。单位体重血容量为0.07~0.08L/kg,循环血量在血容量中的构成比为70%。3.1内科ICU患者的凝血功能障碍及其原因内科ICU患者凝血功能障碍并不少见，其病因可以分为如下4类：①凝K拮抗剂的使用及异常纤维蛋白原血症。②凝血因子丢失过多：主要见于3.2内科ICU患者凝血功能障碍的药物治疗患者凝血功能障碍的基础疾病就是防治这些患者凝血功能障碍的重要手充维生素K等。3.3内科ICU患者凝血因子的替代治疗等鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)每次10~15mL/kg。②原发蛋白原浓缩物，也可以选择普通冰冻血浆(frozenplasma,FP)及冷沉淀 (cryoprecipi-tate,Cryo)等。按纤维蛋白原计算：首剂2.0~4.0g,静脉滴注，24h内给予8.0~12.0g纤维蛋白原可使血浆纤维蛋白原升高1.0g/L,由于纤维蛋白原的半衰期较长，必要时每3d输注1次[19]。③紧急逆转华法林的凝血因子替代治疗：首选4因子凝血酶原复合物浓缩制其他适应证：在肝衰竭等情况下进行血浆置浆2500~3000mL。接受ECMO治疗的患者，为了维持胶体渗透压、补充抗凝血酶Ⅲ,即便凝血因子缺乏导致PT、活化的部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)延长时是否输注血浆及输注的适应证存在争议[20-21],当PT超过正常范围均值的1.5倍或者APTT超过正常值上限的1.5倍时可以考虑输注血浆[10]。3.3.2内科ICU患者凝血因子替代治疗的血液成分或血液制品选择某些特定的凝血因子缺乏症进行凝血因子的替代治疗时，可以根据表1相应选择FFP、FP、Cryo、凝血因子浓缩物或凝血因子复合物进行凝血因3.3.3内科ICU患者凝血因子替代治疗的剂量问题由于凝血因子替代治疗涉及的血液成分、凝血因