危重症护理临床应用专家共识（2025版）

危重症护理临床应用专家共识（2025版）一、前言与共识制定背景随着医疗技术的飞速发展与人口老龄化趋势的加剧，危重症患者的病情复杂性与治疗难度日益提升。危重症护理作为重症医学的重要组成部分，其临床应用水平直接关系到患者的救治成功率、预后生活质量以及医疗资源的有效利用。为了进一步规范危重症护理实践行为，提升护理人员的专业判断能力与操作技能，促进多学科协作（MDT）的高效融合，特制定《危重症护理临床应用专家共识（2025版）》。本共识基于循证医学证据，结合国内外最新指南与临床实践经验，旨在为临床护理人员提供科学、严谨、可操作的指导建议，涵盖呼吸支持、血流动力学监测、神经重症、肾脏替代、营养支持、镇静镇痛、感控管理及早期康复等多个核心领域，强调“精准评估、目标导向、人文关怀”的核心理念。二、呼吸系统重症监护与呼吸支持策略呼吸衰竭是危重症患者最常见的死亡原因之一。2025版共识强调呼吸护理应从单纯的机械操作向肺保护性通气策略及呼吸机撤机精细化管理的深度转变。1.气道管理与人工气道维护人工气道的建立与维护是呼吸支持的基础。共识指出，对于经口气管插管或气管切开患者，应实施集束化气道管理方案。气囊管理：推荐采用“最小闭合容量”技术或气囊压力表监测，气囊压力应控制在25~30cmH2O。强调每4~6小时监测一次，防止压力过高导致气管黏膜缺血坏死或压力过低造成漏气及误吸。对于使用高容低压套囊的患者，仍需警惕微量漏气带来的隐性误吸风险。湿化策略：主动湿化是推荐的标准方案，湿化温度应控制在37℃（±2℃），相对湿度100%，以提供最佳黏液纤毛清除功能。对于使用热湿交换器（HME）的患者，需警惕其对于痰液黏稠度高或气道出血患者的局限性，应及时更换为主动湿化系统。声门下分泌物引流：对于预期机械通气时间超过48小时或具有高误吸风险（如神经科重症）的患者，推荐使用带有声门下吸引功能的导管。声门下分泌物引流应持续进行或间歇负压吸引，压力控制在10~20mmHg，以防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。2.机械通气参数的精细化调节与肺保护肺保护性通气策略不仅是ARDS患者的专利，已扩展至所有风险患者的预防性通气。潮气量与平台压：对于ARDS患者，推荐设定潮气量为4~8ml/kg（预测体重），并维持平台压<30cmH2O。对于非ARDS患者，亦应避免过度膨胀，推荐潮气量6~8ml/kg，定期监测驱动压，驱动压>15cmH2O往往预示着较高的肺损伤风险。PEEP的滴定：PEEP的设定应基于氧合指标与血流动力学状态的平衡。共识推荐对于中重度ARDS患者，采用PEEP滴定表格（如ARDSnet策略）或根据食道压监测来设定最佳PEEP，旨在在维持肺泡开放的同时避免过度膨胀导致右心室功能受损。俯卧位通气：俯卧位通气已被证实能显著改善中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者预后。护理重点在于俯卧位转换过程中的管道安全、压力性损伤预防及体位改变后的血流动力学监测。建议每日俯卧位时间不少于12小时，且尽可能早期实施（确诊后24~36小时内）。3.呼吸机撤机与自主呼吸试验（SBT）撤机过程是ICU护理的难点，过早或延迟撤机均会增加并发症风险。撤机筛查：每日早晨评估患者是否具备撤机条件，包括导致呼吸衰竭的原因好转、氧合指标充分（PaO2/FiO2≥150~200，PEEP≤5~8cmH2O）、血流动力学稳定、无活动性出血及具备自主咳嗽能力。自主呼吸试验（SBT）：推荐使用低水平压力支持（PSV5~7cmH2O）或T管试验进行SBT，持续时间30~120分钟。SBT期间需密切监测呼吸频率（<35次/分）、SpO2（>90%）、心率变化（<140次/分或变化<20%）、焦虑状态等指标。拔管决策：SBT成功后，需进行气囊漏气试验评估上气道通畅度，并评估患者的咳嗽能力及分泌物量。对于高风险拔管失败患者（如高龄、高碳酸血症），推荐拔管后立即应用无创正压通气（NIV）或经鼻高流量氧疗（HFNC）进行序贯支持，预防再插管。三、循环系统血流动力学监测与支持危重症患者的血流动力学管理已从单纯的维持血压向组织灌注优化转变，强调微循环灌注的评估。1.血流动力学监测技术选择根据患者病情的危重程度及治疗反应，选择分层级、阶梯式的监测手段。基础监测：包括心率、血压（无创/有创）、CVP、尿量、乳酸及毛细血管充盈时间。虽然CVP受右心功能顺应性及胸腔内压影响较大，不能单独反映容量反应性，但在连续监测趋势判断及右心衰竭评估中仍具价值。高级监测：对于休克难以纠正或需使用血管活性药物的患者，推荐应用脉波指示剂连续心排血量监测或经肺热稀释技术。该技术可提供心排血量（CO）、全心舒张末期容积指数（GEDI）及血管外肺水指数（EVLWI），对指导液体复苏具有高度指导意义。微创/无创监测：重症超声（POCUS）是2025版共识极力推崇的工具。通过评估左室射血分数（LVEF）、下腔静脉（IVC）变异度、主动脉速度-时间积分（VTI）等，可快速鉴别休克类型（低血容量性、心源性、梗阻性、分布性）并实时评估容量反应性。2.液体复苏与容量反应性评估液体复苏是一把双刃剑，过度的液体输注会导致组织水肿及器官功能损害。复苏时机：感染性休克患者推荐在“黄金3小时”及“黄金6小时”内启动液体复苏，但应遵循“SOS”原则（即给予液体、评估反应、停止输注）。反应性评估：共识强调，在给予任何容量负荷试验前，必须评估患者的容量反应性。推荐指标包括：被动抬腿试验（PLR）后CO或每搏量（SV）增加≥10~15%；每搏变异度（SVV）>13%或脉压变异度（PPV）>12%（前提是完全控制通气且无心律失常）；下腔静脉呼吸变异率>50%。液体选择：首选晶体液复苏，避免使用羟乙基淀粉（HES）等人工胶体（因其存在肾损伤及凝血风险）。对于大量出血或严重低白蛋白血症患者，可联合使用白蛋白。3.血管活性药物的应用与护理血管活性药物应通过中心静脉通路输注，并推荐使用专用输液泵，严禁在非紧急情况下经外周静脉推注。去甲肾上腺素：作为感染性休克的首选血管加压药。护理重点在于严密监测外周灌注情况（如皮温、花斑）及尿量，根据MAP目标（通常65~70mmHg）调整剂量，避免剂量过大导致内脏血管过度收缩。多巴胺：仅限于低心排血量且心率缓慢的患者，或作为去甲肾上腺素的联合用药。使用过程中需警惕心律失常的发生。正性肌力药物：对于心源性休克患者，在多巴酚丁胺或左西孟旦使用期间，需持续监测心电图变化，因为此类药物会增加心肌耗氧量，可能诱发缺血或恶性心律失常。四、神经系统重症监护与脑保护策略神经重症护理要求护士具备敏锐的神经系统评估能力，重点在于颅内压（ICP）管理、脑灌注压（CPP）维护及癫痫的识别。1.神经系统评估与瞳孔监测瞳孔评估是神经科护士的核心技能，应使用专用的瞳孔尺或电子瞳孔测量仪，而非主观目测。评估频率：对于GCS评分<8分或病情不稳定者，建议每小时评估一次；病情稳定后可适当延长。关键指标：记录瞳孔大小、形状、直接对光反射、间接对光反射。特别强调“相对性瞳孔传入障碍”（RAPD）的识别，这往往是压迫性病变的早期体征。GCS评分：必须在标准化刺激下进行，区分“睁眼”是自发性还是声音刺激或疼痛刺激，准确记录运动反应和语言反应，避免使用镇静状态下的模糊评分。2.颅内高压（ICH）与脑灌注压（CPP）管理体位管理：推荐床头抬高30°~45°，以促进颈静脉回流，降低颅内压。在改变体位时，需严格保持头颈躯干轴线一致，避免颈部扭曲受压。镇静镇痛：对于躁动或颅内压增高的患者，深镇静是必要的。推荐使用丙泊酚或右美托咪定，以控制脑代谢率（CMRO2）。避免使用可能诱发癫痫的药物。CPP目标：一般推荐CPP目标维持在60~70mmHg以上。对于高血压脑出血患者，建议采用控制性降压，但在急性期应避免MAP下降幅度超过基础血压的20%，以保证脑血流灌注。温度管理：体温每升高1℃，脑代谢率增加约13%~14%。共识推荐对于中重型颅脑损伤患者，实施目标温度管理（TTM），维持核心体温在36℃~37℃，避免发热。对于难治性颅内高压，可考虑轻度低温治疗（32℃~35℃），但需警惕寒战、凝血功能障碍等并发症。3.癫痫持续状态的护理识别：对于非惊厥性癫痫发作（NCSE），需依靠持续脑电图（CEEG）监测。护士应掌握识别脑电图中癫痫样放电的基本知识。用药护理：首选苯二氮䓬类药物终止发作，随后静脉输注丙戊酸钠或左乙拉西坦维持。护理重点在于呼吸道保护，因为此类药物易导致呼吸抑制。五、急性肾损伤（AKI）与肾脏替代治疗（CRRT）护理AKI在ICU中发病率极高，CRRT治疗过程中的护理质量直接影响滤器寿命及溶质清除效率。1.AKI的早期识别与预防尿量监测：推荐记录精确小时尿量，而不仅仅是24小时总量。尿量<0.5ml/kg/h持续6小时是AKI的早期预警信号。药物管理：避免使用肾毒性药物，或根据肌酐清除率调整剂量。对于造影剂暴露患者，推荐使用水化疗法预防。液体管理：避免容量过负荷，液体正平衡超过10%是AKI患者死亡的独立危险因素。2.CRRT治疗的规范化操作血管通路的维护：导管功能不良是CRRT中断的主要原因。共识推荐采用“三明治”固定法，防止导管扭曲打折。在非治疗期间，导管腔内应按抗凝剂容量正压封管。一旦出现引血不畅，严禁强行暴力回抽，应调整体位或检查导管贴壁情况。抗凝管理：枸橼酸局部抗凝（RCA）：是目前首选的抗凝方式，尤其适用于高出血风险患者。护理重点在于监测体内及滤器后游离钙水平，维持滤器后钙离子在0.25~0.35mmol/L，体内钙离子在1.0~1.2mmol/L。需警惕枸橼酸蓄积（TCAC），表现为总钙/游离钙比值>2.5，伴代谢性酸中毒加重。肝素抗凝：需监测APTT，维持在目标值的1.5~2.0倍。并发症监测：密切监测体温曲线，警惕导管相关性血流感染（CRBSI）。观察滤器压降变化，压降>150mmHg提示滤器凝血风险增加。关注患者电解质变化，特别是钾、钠、镁的纠正速度，避免渗透压急剧波动导致脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）。六、镇痛、镇静、谵妄与睡眠管理（PADIS）ICU环境导致患者经历严重的疼痛、焦虑、失眠及谵妄。2025版共识重申了“镇痛优先、浅镇静、每日中断”的原则。1.疼痛评估与管理评估工具：对于能自我表达的患者，推荐使用CPOT（重症监护疼痛观察工具）或BPS（行为疼痛量表）。对于气管插管或无法沟通的患者，必须依赖行为学量表。多模式镇痛：推荐联合使用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼）与非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、加巴喷丁、NSAIDs）。使用背景输注联合自控镇痛（PCA）以维持血药浓度稳定，减少爆发痛。2.镇静策略与目标导向浅镇静目标：除非存在颅内高压、癫痫或人机对抗严重等情况，否则推荐维持RASS评分-1~0分或SAS评分3~4分。保持患者可被唤醒且能配合指令，有助于早期活动及心理康复。镇静药物选择：右美托咪定因其独特的“可唤醒镇静”特性及抑制交感神经作用，成为机械通气时间超过24小时患者的首选。丙泊酚适用于需要快速苏醒或深镇静的患者。每日镇静中断（SIB）：对于机械通气时间较长且病情相对稳定的患者，建议每日早晨进行镇静中断，评估神经系统功能及自主呼吸能力。3.谵妄的预防与处理谵妄是ICU“苏醒性精神病”，与死亡率增加及认知功能障碍密切相关。评估工具：推荐使用CAM-ICU（意识模糊评估法）或ICDSC，每班评估一次。非药物预防：强调ABCDEF集束化策略的应用。包括：A（Assess/Pain/Manage）、B（BothSAT/SBT）、C（ChoiceofAnalgesia/Sedation）、D（DeliriumDetect/Prevent/Manage）、E（EarlyMobility）、F（FamilyEngagement）。药物管理：不推荐预防性使用抗精神病药物。对于出现激越症状、威胁自身安全的患者，可短期小剂量使用氟哌啶醇、喹硫平或右美托咪定。4.睡眠周期保护环境干预：尽可能集中夜间护理操作，减少不必要的声光刺激。使用眼罩、耳塞辅助睡眠。药物辅助：避免使用苯二氮䓬类药物助眠（因其会加重谵妄）。右美托咪定或褪黑素受体激动剂可考虑用于改善睡眠结构。七、营养支持与代谢管理危重症患者处于高代谢分解状态，合理的营养支持是维持器官功能、促进康复的基石。1.营养风险评估与时机筛查工具：推荐使用NRS-2002或NUTRIC评分进行营养风险筛查。NUTRIC评分高分（≥5分）患者更能从早期肠内营养（EN）中获益。启动时机：对于高营养风险患者，建议在入ICU24~48小时内启动肠内营养，而非等待肠道功能完全恢复（如肠鸣音恢复）。2.肠内营养（EN）的实施与监测途径选择：首选经鼻胃管喂养。对于存在高误吸风险（如胃瘫、食管反流）且预期喂养时间>4周的患者，推荐放置鼻空肠管或行胃造瘘/空肠造瘘（PEG/J）。能量与蛋白目标：急性期（第1~7天）允许性低热卡喂养（15~20kcal/kg/d），重点关注蛋白质供给（1.2~2.0g/kg/d）。进入稳定期后，逐步过渡至目标能量（25~30kcal/kg/d）。耐受性监测：每日监测胃残余量（GRV）。共识指出，不再将单一的GRV>200ml或500ml作为必须停止喂养的唯一标准，需结合患者腹胀、呕吐及腹腔高压情况综合判断。推荐使用促胃肠动力药（如红霉素、甲氧氯普胺）改善胃排空。3.特殊营养素的补充免疫营养：对于创伤、大手术及ARDS患者，建议在肠内营养配方中添加鱼油（Omega-3多不饱和脂肪酸）、抗氧化剂（维生素E、C）及精氨酸，以调节炎症反应。微量元素监测：定期监测硒、锌、铜、维生素D等水平，特别是再喂养综合征高风险患者，需密切补充磷、钾、镁及维生素B1。八、血糖管理应激性高血糖是危重症患者的常见并发症，而低血糖的危害更为致命。目标范围：推荐将随机血糖控制在7.8~10.0mmol/L（140~180mg/dL）。对于某些特殊患者（如心脏术后、脑损伤），可适当严格控制（6.1~7.8mmol/L），但需严防低血糖。目标范围：推荐将随机血糖控制在7.8~10.0mmol/L（140~180mg/dL）。对于某些特殊患者（如心脏术后、脑损伤），可适当严格控制（6.1~7.8mmol/L），但需严防低血糖。监测频率：对于血糖不稳定或使用胰岛素静脉输注的患者，建议每1~2小时监测一次血糖；稳定后可延长至每4小时一次。监测频率：对于血糖不稳定或使用胰岛素静脉输注的患者，建议每1~2小时监测一次血糖；稳定后可延长至每4小时一次。胰岛素输注：推荐使用专用静脉胰岛素泵，避免从输液泵侧路推注其他药物导致剂量不准。当患者停止肠内营养或肠外营养时，必须及时大幅下调胰岛素泵速，以防严重低血糖。胰岛素输注：推荐使用专用静脉胰岛素泵，避免从输液泵侧路推注其他药物导致剂量不准。当患者停止肠内营养或肠外营养时，必须及时大幅下调胰岛素泵速，以防严重低血糖。九、ICU获得性衰弱（ICU-AW）与早期康复长期卧床制动会导致ICU-AW，严重影响患者出院后的生活质量。早期康复是打破这一恶性循环的关键。1.风险评估识别高危人群：包括机械通气时间>7天、多器官功能衰竭、严重脓毒症、高剂量皮质激素应用及深镇静患者。肌力评估：推荐使用MRC（医学研究理事会）评分法，若MRC总分<48分，可诊断为ICU-AW。2.分级活动方案根据患者意识状态、肌力及呼吸支持水平，制定五级活动方案。活动等级定义具体内容安全标准A级被动活动床上被动关节活动范围训练（PROM），每班2次，预防深静脉血栓（DVT）生命体征稳定，无骨科禁忌B级主动辅助/主动活动床上翻身、桥式运动、肢体主动抗阻训练呼吸频率<35次/分，SpO2>90%C级床边坐位床边坐位训练，维持躯干平衡，逐步过渡到床旁椅坐位无直立性低血压，无头晕心悸D级床旁站立/转移床旁站立、床旁转移至座椅、原地踏步需2人协助，防跌倒E级行走训练协助下床边行走、步行器辅助行走MAP稳定，心率增加不超过静息30%3.阻碍因素管理管道安全：在活动前妥善固定各类导管（气管插管、深静脉、引流管），确保活动长度足够。镇静策略：实施以早期活动为导向的镇静策略，即“镇静-唤醒-评估-活动”。十、感染预防与控制（VAP/CRBSI/CAUTI集束化策略）医院感染是延长ICU住院日的主要因素，集束化护理干预是降低感染率的有效手段。1.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防口腔护理：推荐使用洗必泰（氯己定）漱口液进行口腔护理，每6~8小时一次，减少口咽部定植菌下移。声