2025年度病历书写基本规范试题（附答案）

2025年度病历书写基本规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应在患者就诊后（）内完成。A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时2.住院病历中，首次病程记录完成的时限是患者入院后（）。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.下列哪项属于客观病历资料？（）A.病程记录B.上级医师查房记录C.体温单D.疑难病例讨论记录5.电子病历系统中，修改已归档病历需经（）批准。A.主管医师B.科主任C.医务部门D.患者本人6.患者身份标识应至少包含（）。A.姓名、年龄B.姓名、住院号C.姓名、性别D.姓名、联系方式7.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.第一助手，24小时B.术者，24小时C.术者，48小时D.住院医师，24小时8.新生儿病历中，“Apgar评分”应在（）记录。A.入院记录B.分娩记录C.新生儿科会诊记录D.出院记录9.中医病历中，“舌象”“脉象”属于（）内容。A.主诉B.现病史C.中医四诊D.既往史10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.3天B.5天C.7天D.10天二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.需由患者或其法定代理人签署的医疗文书包括（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书E.会诊记录3.住院病历中，属于“主观资料（S）”的是（）。A.患者主诉B.现病史描述C.体格检查结果D.实验室检查报告E.医生分析意见4.电子病历的基本要求包括（）。A.严格身份认证B.防篡改C.可追溯D.完全替代手写病历E.长期保存5.下列关于病历签名的说法，正确的是（）。A.实习医务人员书写的病历需经带教医师审核签名B.进修医师需经医疗机构备案后可独立签名C.上级医师审核签名应在下级医师签名左侧D.电子签名需符合《电子签名法》要求E.未取得执业资格的医师不得在病历中签名三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门急诊病历中，主诉可使用“患者自述”“家属代诉”等表述。（）2.病程记录中，上级医师查房记录需注明医师姓名、专业技术职务。（）3.电子病历归档后，任何情况下均不得修改。（）4.患者拒绝签署知情同意书时，需在病历中记录拒绝理由并由患者或其代理人签名。（）5.中医病历中，“辨证分析”需结合四诊资料，明确中医病名、证型及依据。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述入院记录的内容结构（需列出至少8项核心内容）。2.列举5项需在知情同意书中明确告知患者的内容。3.电子病历修改时需遵循的“三查七对”原则具体指什么？五、案例分析题（共31分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。急诊医师李某接诊后，未记录主诉，仅写“胸痛待查”；查体时漏记血压值；抢救记录由实习医生王某代笔，未注明补记时间；患者转住院后，急诊病历未及时归档，3日后才由护士补录电子系统。问题：指出本案例中违反病历书写规范的具体行为，并说明依据。案例2（11分）：住院患者陈某，女，42岁，因“子宫肌瘤”拟行手术治疗。住院医师赵某书写首次病程记录时，未分析鉴别诊断；上级医师刘某未在24小时内审核签名；手术记录由第一助手张某书写，术者未签名；术后3天，赵某发现电子病历中“手术方式”误写为“子宫切除术”（实际为“肌瘤剔除术”），直接修改了原记录，未保留修改痕迹。问题：分析案例中存在的病历书写错误，并列出整改措施。案例3（10分）：患者王某，男，78岁，因“肺部感染”死亡。死亡记录由住院医师孙某在患者死亡后第8天完成；死亡病例讨论记录仅有管床医师发言，未记录科主任意见；家属要求复印病历时，医院以“病历未归档”为由拒绝提供客观病历资料。问题：指出案例中的违规点，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.B（门急诊病历应在接诊后30分钟内完成）2.B（首次病程记录需入院8小时内完成）3.C（抢救记录需6小时内补记）4.C（体温单属于客观资料，其余为主观分析）5.C（修改归档病历需医务部门批准）6.B（患者身份标识至少包括姓名、住院号）7.B（手术记录由术者术后24小时内完成）8.B（Apgar评分记录在分娩记录中）9.C（舌象、脉象属中医四诊内容）10.C（死亡病例讨论需7天内完成）二、多项选择题1.ABCDE（客观、真实、准确、及时、完整均为基本原则）2.ABCD（会诊记录无需患者签署）3.ABE（主诉、现病史、医生分析为主观资料，检查结果为客观）4.ABCE（电子病历不要求完全替代手写）5.ABDE（上级医师签名应在右侧，下级在左侧）三、判断题1.×（主诉应记录患者或家属的具体描述，不可用“自述”等模糊表述）2.√（需注明姓名及职称）3.×（特殊情况下可修改，但需留痕并经批准）4.√（需记录拒绝理由并签名）5.√（辨证分析需结合四诊明确病名、证型）四、简答题1.入院记录的内容结构：①一般项目（姓名、性别、年龄等）；②主诉；③现病史（起病情况、主要症状特点等）；④既往史（包括既往疾病史、手术史等）；⑤个人史、婚育史、月经史、家族史；⑥体格检查（生命体征、全身各系统检查）；⑦辅助检查结果（入院前已做的检查）；⑧初步诊断；⑨医师签名。（答出8项即可）2.知情同意书需明确告知的内容：①患者病情；②医疗措施的性质、作用、风险；③替代医疗方案及优缺点；④可能出现的并发症及不良后果；⑤患者需配合的事项。（其他合理内容如费用、预后等亦可）3.电子病历修改的“三查七对”：三查指操作前查、操作中查、操作后查；七对指对患者姓名、住院号、诊断、操作时间、修改内容、修改人、审核人。五、案例分析题案例1违规行为及依据：①未记录主诉：违反《病历书写基本规范》门急诊病历需包含主诉的要求（主诉是患者就诊的主要症状及持续时间）。②漏记血压值：查体需记录生命体征（血压属于生命体征），漏记违反“准确、完整”原则。③实习医生代笔抢救记录：抢救记录需由参加抢救的执业医师书写，实习医生无独立书写资格（需经带教医师审核签名）。④未注明补记时间：抢救记录补记需注明“补记时间”及“抢救结束时间”。⑤急诊病历3日后归档：门急诊病历应在患者就诊结束后及时归档（通常不超过24小时）。案例2错误及整改措施：①首次病程未分析鉴别诊断：违反“首次病程需包含鉴别诊断”的要求，应补充相关疾病的鉴别要点（如子宫腺肌病、卵巢肿瘤等）。②上级医师未24小时内审核：首次病程需上级医师24小时内审核签名，应联系刘某补签并注明审核时间。③手术记录无术者签名：手术记录必须由术者签名（第一助手书写时需术者审核签名），需联系术者补签。④电子病历直接修改未留痕：电子病历修改需保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改理由，应恢复原记录并按规范修改。案例3