护理质量检查组

贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表PAGEPAGE5护理质量检查组项目分值评审要点检查方法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（五）护理管理与护理质量持续改进1．医院有健全的护理管理组织体系，责任明确6（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系2建立三级护理管理实行三级管理；护理部主任应具备大专以上护理学历或副主任护师以上技术职称，病房护士长应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称。查护理管理成员资料。未建立三级体系扣1分；各级护理管理人员的学历、职称不相符各扣1分。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确1护理部分工合理，职责明确；有年度计划、总结等相关资料。年计划目标达标率应≥90%。分工不合理，无目标管理责任制或资料不全，各扣1分；年计划达标率＜80%扣1分。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制1查医院护理工作制度及相关制度的监督机制资料，了解护理部与相关科室的协调情况。无工作制度扣1分；制度、机制不健全，扣1分。（4）有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作2有护理质控年计划及季、月考核内容，及时发现差错隐患，及时反馈各科室并提出整改措施。无组织机构，扣1分；无工作计划、无活动内容、无整改措施各扣1分。2、护理人力资源管理15⑴对护士的管理有明确的规定2护理部有护士管理相关规定，并切实行使职权。建立护士使用、任免、奖惩制度，对聘用、合同护士做到同工同酬。无规定或制度不落实各扣1分。查聘用护士办理“三险”的情况，无，1人扣2分。⑵对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求21．结合注册情况查各类护士的资质，护士变更执业地点应重新注册，未注册人员不得单独值班；2．特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士应接受相关培训。1．发现护士注册不符合规定，1人扣1分；2．特殊专业科室护士无培训每人扣1分。（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要6有各护理单元的配置原则与标准，并及时调整比例。1．重症监护室护士与床位比达到或超过2.5-3：1；2．医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%；3．大专以上学历人员不少于护士总数的30%；4．责任护士应由护师以上职称或从事临床护理工作5年以上护士担任，分管的病人数量合理。无配置原则与标准，扣2分；查2个病房护士排班表，按病房核定床位数（实际开放床位＞核定床位时按实际开放床位数）：1．随机抽查连续10天的床护比，平均低于2.5:1的，每降低0.2扣1分；2．每降低5%扣1分；3．达不到扣1分；4．人员资格不符1人扣1分，分管病人数量不合理扣1分。（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案2医院有承担突发公共卫生事件及根据病人数量、病种、时间、季节等护理人力资源的调配方案无调配方案，扣1分；无实施扣2分6.保证对危重病人的护理质量181．查危重患者落实分级护理和基础护理情况，密切观察患者病情变化，措施具体，根据要求正确记录，记录规范完整；2．保证监护仪的有效使用；3．护理管理部门对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进；4．保证对危重患者实施安全的护理操作；⑴建立危重患者交接班制度；⑵有必须的防护措施；5．保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；6．建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度；⑴业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月；⑵夜查房1/日；做到全面了解夜班护理工作情况、及时处理突发事件、进行人力调配等；⑶建立护理会诊、护理病例讨论制度。1．结合病人情况查阅4份危重病人护理病历，了病情观察、护理记录，和护理措施执行情况，病情观察是否及时、记录是否真实、准确，未达到要求的，每份病历扣1分；2．查科室急救设备配备和维护情况，发现1件监护仪性能不好或发现1位护士不能熟练使用各扣1分；3．抽查二个重点科室。1项不符扣2分。护理部无定期检查，无改进措施各扣1分；4．查2个危重病人的交接班情况：⑴无书面、床边交接班扣1分；⑵无防护措施或发生烫伤、坠床、褥疮（非难免）各扣2分；5．查看工作记录，现场考核2名护理人员使用管理呼吸机情况。管路消毒与灭菌不符合《消毒技术规范》要求，或使用呼吸机不规范各扣2分；6．查看相关资料⑴不落实扣1分；⑵不落实扣1分；⑶未建立相关制度，每项扣1分，制度未落实，每项扣1分。7．制定并实施护理差错报告和管理制度31．建立与实施护理差错报告和管理制度。有护理差错事故应急预案、处理记录；2．完善专项护理质量管理制度；3．能够应用对护理差错分析评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。1．未建立或未能有效执行，扣2分；2．无相关制度各扣1分3、对护理差错无分析、无改进措施各扣1分。8．手术室和中心供应室管理6（1）制定并实施相关的工作制度、工作程序和操作常规（2）手术室护理人员与手术台之比不低于2-3：1；（3）与临床保持良好的沟通关系，满足住院患者的需要1．建立有手术室和供室工作制度、岗位职责，操作常规和应急预案。二室工作流程合理，符合管理要求。2．检查手术室手术种类、台数与护理人员配备情况；供应室人员配备情况和健康体检情况。3．手术室、中心供应室建立与临床科室的沟通渠道及有相关改进措施。中心供应应实行下收下送。1．缺1项或1项不完善，执行不落实扣1-2分。记录不规范扣0。5-1分；流程不合理，扣1分。