甲状旁腺功能亢进性骨病护理查房记录

一、疾病介绍（一）概述甲状旁腺功能亢进性骨病是由于甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致钙、磷代谢紊乱，引起骨骼病变的一种疾病。依据病因可分为原发性、继发性和三发性三种类型。原发性甲状旁腺功能亢进性骨病多由甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌等自身病变引起；继发性甲状旁腺功能亢进性骨病常见于慢性肾功能衰竭、维生素D缺乏、小肠吸收不良等疾病，导致甲状旁腺代偿性增生肥大，PTH分泌过多；三发性甲状旁腺功能亢进性骨病则是在继发性的基础上，甲状旁腺受到长期刺激而形成自主性功能亢进，自主分泌过多的PTH。（二）发病机制甲状旁腺激素分泌过多是导致甲状旁腺功能亢进性骨病的核心机制。PTH可作用于骨骼，促进破骨细胞活性，使骨吸收增加，释放大量钙和磷入血；作用于肾脏，促进肾小管对钙的重吸收，抑制对磷的重吸收，使尿磷排出增多，血磷降低；同时促进肾脏生成活性维生素D，后者促进肠道对钙的吸收，使血钙升高。当血钙、血磷代谢紊乱持续存在时，骨骼长期处于骨吸收大于骨形成的状态，从而导致骨骼结构破坏，引发骨病。（三）临床表现骨骼症状：主要表现为骨骼疼痛，多见于腰背部、髋部、肋骨及四肢，疼痛性质可为隐痛、酸痛或剧痛，活动后加重，休息后可缓解。随着病情进展，可出现骨骼畸形，如脊柱侧弯、驼背、四肢弯曲等，严重时可发生病理性骨折，常见于椎体、股骨等部位。高钙血症表现：可出现乏力、倦怠、食欲减退、恶心、呕吐、便秘、口渴、多尿等症状，严重者可出现心律失常、意识障碍等。其他：部分患者可出现肾结石、肾钙化，表现为腰痛、血尿等；还可出现皮肤瘙痒、角膜钙化等。（四）诊断方法实验室检查：血钙升高、血磷降低、血清PTH水平升高是诊断的重要依据。此外，尿钙、尿磷排泄增多，碱性磷酸酶升高也有助于诊断。影像学检查：X线检查可显示骨骼脱钙、骨质疏松、骨皮质变薄、骨小梁稀疏，严重时可见骨囊肿、骨折等；CT、磁共振成像（MRI）检查可更清晰地显示骨骼病变及甲状旁腺的形态、大小。其他：甲状旁腺超声检查可发现甲状旁腺腺瘤或增生。（五）治疗原则手术治疗：对于原发性甲状旁腺功能亢进性骨病，手术切除病变的甲状旁腺是首选的治疗方法，可有效降低PTH水平，改善骨骼病变。药物治疗：对于不能手术或术后复发的患者，可采用药物治疗，如双膦酸盐、降钙素等，以抑制骨吸收，降低血钙水平；对于继发性甲状旁腺功能亢进性骨病，应积极治疗原发病，同时补充钙剂、维生素D等，以纠正钙、磷代谢紊乱。其他治疗：对于高钙血症患者，应限制钙的摄入，增加液体摄入，促进钙的排泄；对于病理性骨折患者，应进行相应的骨科治疗。二、病史简介（一）一般资料患者张某，女，58岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，家庭关系和睦。（二）主诉腰背部及双下肢疼痛2年，加重1个月。（三）现病史患者2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。1年前疼痛逐渐累及双下肢，伴乏力，行走时症状加重，曾在当地医院就诊，诊断为“骨质疏松症”，给予补钙、止痛等治疗（具体药物及剂量不详），症状稍有缓解。近1个月来，疼痛明显加重，夜间难以入睡，双下肢活动受限，无法独立行走，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊检查：血钙3.2mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血清PTH890pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），碱性磷酸酶350U/L（正常参考值40-150U/L）。腰椎X线示：腰椎骨质疏松，L3、L4椎体压缩性改变。以“甲状旁腺功能亢进性骨病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重下降约5kg。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（五）个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。（六）家族史父母体健，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。三、护理评估（一）健康史患者既往体健，无特殊病史，本次因腰背部及双下肢疼痛入院，结合实验室检查及影像学检查，诊断为甲状旁腺功能亢进性骨病。（二）身体状况症状与体征（1）疼痛：患者主诉腰背部及双下肢持续性剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分（0-10分），腰背部压痛明显，双下肢活动时疼痛加剧，被动体位。（2）活动能力：双下肢活动受限，无法独立站立及行走，需他人协助。（3）骨骼检查：脊柱生理弯曲消失，呈后凸畸形，L3、L4椎体压痛（+），双下肢无明显畸形，关节活动度受限。（4）其他：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见明显异常。检查数据（1）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10⁹/L。血钙3.3mmol/L，血磷0.7mmol/L，血清PTH920pg/ml，碱性磷酸酶380U/L，尿钙15mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷25mmol/24h（正常参考值16-42mmol/24h）。（2）影像学检查：腰椎CT示：L3、L4椎体压缩性骨折，椎体骨密度降低，骨小梁稀疏。甲状旁腺超声示：右侧甲状旁腺区可见一大小约1.5cm×1.2cm的低回声结节，边界清，形态规则，考虑为甲状旁腺腺瘤。骨密度检查：腰椎、髋部骨密度较正常同龄人降低2.5个标准差以上。（三）心理社会状况患者因疼痛剧烈、活动受限，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为关心，但对疾病相关知识了解甚少，存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。四、护理问题（一）急性疼痛：与骨骼病变、病理性骨折有关相关因素：骨吸收增加导致骨骼结构破坏，椎体压缩性骨折。临床表现：患者腰背部及双下肢持续性剧烈疼痛，VAS评分8分，活动后加重，影响睡眠。（二）活动无耐力：与疼痛、骨骼畸形、双下肢乏力有关相关因素：疼痛限制活动，骨骼畸形及双下肢乏力导致活动能力下降。临床表现：患者无法独立站立及行走，日常生活需他人协助。（三）有受伤的风险：与骨骼脆性增加、易发生病理性骨折有关相关因素：骨质疏松，骨骼结构破坏，椎体已有压缩性骨折。临床表现：患者目前存在椎体压缩性骨折，活动时易再次发生骨折。（四）焦虑：与疾病疼痛剧烈、担心预后有关相关因素：疼痛难以忍受，对疾病治疗效果及恢复情况不确定。临床表现：患者精神萎靡，情绪低落，对治疗缺乏信心，睡眠差。（五）知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关相关因素：患者及家属首次接触该疾病，未接受过相关健康教育。临床表现：患者及家属对疾病的发生发展、治疗方法、护理要点及预防措施不清楚，存在诸多疑问。（六）营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、体重下降有关相关因素：疼痛影响进食，疾病消耗增加。临床表现：患者食欲欠佳，近1年体重下降约5kg。五、护理措施（一）疼痛护理评估疼痛：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时采用VAS评分法评估疼痛一次，并记录。药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时一次；疼痛剧烈时，遵医嘱肌内注射吗啡注射液10mg，必要时4-6小时重复一次。用药后观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等，发现异常及时报告医生处理。物理止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛。也可给予局部热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛，但应注意避免烫伤。体位护理：协助患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰背部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间放置一软枕，以减轻骨骼压力，缓解疼痛。避免长时间保持同一体位，定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免用力过猛导致疼痛加重或骨折移位。（二）活动与安全护理活动指导：根据患者病情制定个性化的活动计划。在疼痛缓解后，协助患者进行适当的床上活动，如四肢关节的屈伸运动，每次15-20分钟，每日2-3次，以预防肌肉萎缩及关节僵硬。随着病情好转，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动及负重活动，防止发生病理性骨折。安全防护：保持病房环境整洁、安静，地面干燥、无障碍物，避免患者滑倒。协助患者使用助行器或轮椅，在患者活动时应有专人陪伴，防止跌倒。指导患者正确使用床栏，夜间睡觉时将床栏拉起，防止坠床。预防骨折：避免患者弯腰、负重、剧烈咳嗽等增加腹压的动作，防止椎体进一步压缩。搬运患者时，应保持脊柱平直，避免扭曲，防止骨折移位。（三）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，理解患者的痛苦和焦虑，给予患者关心、安慰和鼓励，增强患者对护士的信任。心理疏导：向患者解释疾病的相关知识，说明积极治疗的重要性及预后情况，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松法，通过放松肌肉来缓解紧张情绪，减轻焦虑。每日指导患者练习1-2次，每次15-20分钟。（四）健康教育疾病知识指导：向患者及家属讲解甲状旁腺功能亢进性骨病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的了解。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者如出现药物不良反应，应及时告知医护人员。饮食指导：指导患者进食低钙、高磷饮食，避免食用牛奶、豆制品、虾皮等高钙食物。增加富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，改善营养状况。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以促进钙的排泄，预防肾结石。活动与康复指导：告知患者在疾病恢复期应循序渐进地进行活动，避免过度劳累。指导患者进行适当的功能锻炼，如散步、太极拳等，以增强骨骼强度，改善活动能力。告知患者如出现疼痛加重、肢体麻木、无力等症状，应及时就医。复诊指导：告知患者出院后应定期复诊，复查血钙、血磷、血清PTH、碱性磷酸酶及骨骼影像学检查等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。一般出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6-12个月复查一次。（五）营养支持护理饮食监测：记录患者每日进食量，评估营养摄入情况。每周测量体重一次，观察体重变化。饮食调整：根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，增加食物的多样性和趣味性，促进患者食欲。如患者进食困难，可给予流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染，以提高食欲。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“腰背部及双下肢疼痛2年，加重1个月”入院，诊断为甲状旁腺功能亢进性骨病（原发性，右侧甲状旁腺腺瘤），L3、L4椎体压缩性骨折。入院后通过完善相关检查，明确了病情，制定了相应的护理计划。在护理过程中，针对患者的疼痛、活动无耐力、有受伤的风险、焦虑、知识缺乏、营养失调等护理问题，采取了有效的护理措施，如疼痛护理、活动与安全护理、心理护理、健康教育、营养支持护理等。经过一段时间的治疗和护理，患者疼痛较前缓解，VAS评分降至3分，情绪逐渐稳定，对疾病相关知识有了一定的了解，能积极配合治疗和护理。但患者目前仍存在活动能力受限，需要继续进行康复训练。（二）医嘱用药指导：遵医嘱继续服用布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时一次，疼痛缓解后可逐渐减量至停药。出院后根据血清PTH及血钙水平，遵医嘱决定是否服用双膦酸盐等药物。饮食指导：坚持低钙、高磷饮食，避免高钙食物，增加蛋白质、维生素的摄