急性肾功能衰竭透析指征护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义急性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）急剧减退而出现的临床综合征，可导致机体代谢产物潴留、水和电解质及酸碱平衡紊乱，严重威胁患者的生命健康。该疾病起病急骤，病情进展迅速，若不及时治疗，可引发多器官功能障碍，甚至导致死亡。（二）病因肾前性因素：主要是由于肾脏灌注不足所致，常见原因包括有效血容量减少，如大量失血、呕吐、腹泻、烧伤等导致的体液丢失；心输出量减少，如心力衰竭、心包填塞等；肾血管收缩，如肾动脉狭窄、使用血管收缩药物等。肾性因素：是指肾脏本身的器质性病变引起的急性肾功能衰竭，常见于肾小球疾病，如急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等；肾小管疾病，如急性肾小管坏死，多由药物中毒、感染、缺血等引起；肾间质疾病，如急性间质性肾炎，常由药物过敏、感染等导致；肾血管疾病，如肾血管栓塞、血栓形成等。肾后性因素：主要是由于尿路梗阻所致，常见原因包括尿路结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄等，导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，进而影响肾小球滤过功能，引起肾功能急剧下降。（三）临床表现少尿或无尿期：多数患者起病后尿量迅速减少，每日尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。此期一般持续数天至数周，持续时间越长，病情越严重。患者可出现水潴留，表现为水肿、高血压、心力衰竭等；代谢产物潴留可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，以及意识障碍、烦躁、抽搐等神经系统症状；还可出现电解质紊乱，如高钾血症、高镁血症、高磷血症、低钠血症、低钙血症等。多尿期：当尿量逐渐增多至每日超过400ml时，即进入多尿期。此期尿量可逐渐增加至每日3000-5000ml甚至更多。随着尿量的增加，水、电解质紊乱逐渐改善，但由于大量水分和电解质的排出，也可能出现脱水、低钾血症、低钠血症等。恢复期：多尿期结束后，肾功能逐渐恢复，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮等指标逐渐下降至正常范围。但部分患者可能遗留不同程度的肾功能损害，转为慢性肾功能衰竭。（四）诊断急性肾功能衰竭的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查。病史方面，需了解患者是否有引起急性肾功能衰竭的诱因，如失血、感染、药物使用等。临床表现主要为少尿或无尿、水肿、恶心、呕吐等。实验室检查是诊断的重要依据，包括肾功能检查（血肌酐、尿素氮升高）、尿常规检查（可出现蛋白尿、血尿、管型尿等）、电解质检查（可出现高钾血症等）等。此外，影像学检查如B超、CT等可帮助排除肾后性梗阻因素。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男，50岁，于2025年7月15日因“少尿5天，双下肢水肿3天”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）发病情况患者5天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，自行服用“复方甘草片”“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）后，咳嗽、咳痰症状有所缓解，但出现尿量明显减少，每日尿量约200-300ml。3天前出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴有乏力、食欲减退、恶心，无呕吐。未进行特殊处理，上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性肾功能衰竭”收入院。（三）入院检查数据血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白105g/L，血小板计数180×10⁹/L。肾功能：血肌酐950μmol/L，尿素氮30mmol/L，尿酸580μmol/L。电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.010，可见颗粒管型。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。影像学检查：双肾B超示双肾体积增大，实质回声增强，皮髓质分界不清，未见肾盂肾盏扩张。胸部X线片示双肺纹理增粗，未见明显实变影。（四）入院诊断急性肾功能衰竭（药物性肾损伤可能性大）高血压病2级（中危）高钾血症低钠血症低钙血症高磷血症三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。症状体征：尿量：入院当日尿量220ml，为少尿状态。水肿：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，程度为+++，按压后30秒内不能恢复。颜面部轻度水肿。消化系统：患者诉食欲极差，进食少量流质食物后即出现恶心，未呕吐，有腹胀感。神经系统：神志清楚，精神萎靡，诉乏力明显，无头痛、头晕，无烦躁、抽搐等症状。皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。饮食与睡眠：发病以来，患者食欲明显下降，每日进食量约为正常时的1/3，以流质食物为主。因身体不适及担心病情，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时，易醒。排泄：除少尿外，大便正常，每日1次，为黄色软便。（二）心理评估患者因病情突然加重，出现少尿、水肿等症状，且被告知需要进行透析治疗，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。经常向医护人员询问病情的严重程度、治疗效果及预后，对透析治疗存在顾虑，担心治疗过程中的痛苦及治疗费用。情绪低落，沉默寡言，对治疗和护理的配合度一般。（三）社会评估患者家庭经济状况一般，妻子为家庭主妇，儿子在外地上大学，家庭主要经济来源为患者在工厂打工的收入。住院后，妻子能够前来陪护，对患者较为关心，但对疾病相关知识了解甚少。患者有医保，可报销部分医疗费用，但仍担心后续治疗费用过高给家庭带来负担。患者与邻里关系和睦，朋友较少。（四）治疗情况评估患者入院后，立即给予心电监护、吸氧（2L/min），建立静脉通路，遵医嘱予以呋塞米注射液20mg静脉推注利尿，葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注拮抗高钾血症，5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正酸中毒及高钾血症。同时完善相关检查，做好透析前准备，于入院当日下午行血液透析治疗1次，透析时间4小时，脱水量2.0kg。四、护理问题（一）体液过多与肾小球滤过功能急剧下降导致水钠潴留有关依据：患者出现少尿（每日尿量200-300ml），双下肢膝关节以下凹陷性水肿（+++），颜面部轻度水肿，血钠130mmol/L（低于正常范围）。（二）电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症）与肾功能衰竭导致电解质排泄障碍有关依据：实验室检查示血钾6.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常范围2.25-2.58mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L）。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心、代谢产物潴留有关依据：患者食欲极差，每日进食量仅为正常时的1/3，以流质食物为主，血红蛋白105g/L（正常范围120-160g/L），存在轻度贫血。（四）焦虑与病情严重、担心预后及透析治疗有关依据：患者经常询问病情，对透析治疗存在顾虑，情绪低落，沉默寡言，睡眠质量差。（五）潜在并发症：急性左心衰竭、心律失常、感染、透析相关并发症（如出血、血栓、失衡综合征等）依据：患者存在水钠潴留、高钾血症，易导致心脏负荷加重、心律失常；机体抵抗力下降，易发生感染；透析治疗过程中可能出现各种并发症。（六）知识缺乏：缺乏急性肾功能衰竭及透析治疗相关知识依据：患者及家属对疾病的病因、治疗方法、护理要点及预后等了解甚少，多次向医护人员询问相关问题。五、护理措施（一）针对体液过多的护理措施严格控制液体入量：按照“量出为入”的原则，每日液体入量=前一日尿量+显性失水量（呕吐、腹泻等）+不显性失水量（约500ml）-内生水量（约300ml）。为患者制定每日液体摄入计划，并向患者及家属讲解控制液体入量的重要性，取得其配合。记录24小时出入量，每小时监测尿量，若尿量持续减少，及时报告医生调整治疗方案。观察水肿情况：每日定时测量患者体重（晨起空腹、排尿后、穿相同衣物），观察双下肢及颜面部水肿的消长情况，记录水肿的范围、程度。指导患者卧床休息时抬高双下肢，以促进静脉回流，减轻水肿。饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用腌制品、罐头等高钠食物。向患者及家属提供低盐饮食食谱，并指导其正确烹饪食物。用药护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱加重、听力异常等。静脉输液时严格控制输液速度，避免过快加重心脏负担。（二）针对电解质紊乱的护理措施高钾血症的护理：密切监测血钾浓度，每6小时复查一次电解质。避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。遵医嘱使用葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、胰岛素等药物降低血钾，观察药物疗效及不良反应。备好抢救物品，如除颤仪、心电监护仪等，密切观察心电监护情况，若出现心律失常（如房室传导阻滞、心室颤动等），立即报告医生进行处理。低钠血症的护理：监测血钠变化，根据血钠水平调整饮食中钠盐的摄入量，必要时遵医嘱静脉补充高渗盐水。观察患者有无乏力、嗜睡、意识障碍等低钠血症的表现，发现异常及时报告医生。低钙血症的护理：遵医嘱补充钙剂（如葡萄糖酸钙），注意静脉推注钙剂时速度要慢，避免引起心律失常。指导患者食用含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品等，但避免与含磷高的食物同时食用，以免影响钙的吸收。高磷血症的护理：限制含磷高的食物摄入，如动物内脏、坚果、蛋黄等。遵医嘱使用磷结合剂（如碳酸钙），指导患者在进餐时服用，以提高疗效。（三）针对营养失调的护理措施饮食指导：根据患者的病情及饮食习惯，制定个性化的饮食计划。在限制蛋白质摄入的同时（急性期每日蛋白质摄入量为0.8g/kg），保证优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉等）的摄入，占蛋白质总量的50%以上。增加碳水化合物的摄入，以提供足够的能量，减少蛋白质的分解。促进食欲：创造良好的进餐环境，保持病室整洁、安静，避免在患者进餐时进行治疗操作。鼓励患者少量多餐，根据患者的口味调整食物的种类和烹饪方式，如将食物做得细软、清淡、易消化。营养支持：若患者食欲极差，经口进食不能满足机体需要时，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳剂等），密切观察患者的耐受情况，有无腹胀、腹泻等不良反应。监测营养状况：定期复查血常规、血清白蛋白等指标，评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。（四）针对焦虑的护理措施心理疏导：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的发生、发展、治疗方法及预后，介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。透析相关知识指导：向患者及家属详细介绍透析治疗的目的、方法、过程、可能出现的并发症及应对措施，让患者了解透析治疗是挽救生命的重要手段，减轻其对透析的恐惧和顾虑。可安排患者与正在接受透析治疗的患者交流，分享经验。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的治疗和操作。指导患者采取放松的方法，如深呼吸、听轻音乐等，促进睡眠。必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。（五）针对潜在并发症的护理措施急性左心衰竭的预防与护理：密切监测患者的生命体征、心率、心律、呼吸情况，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）等急性左心衰竭的表现。严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负荷。若出现急性左心衰竭的症状，立即协助患者取端坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物，并做好抢救准备。心律失常的预防与护理：持续心电监护，密切观察心率、心律的变化，每小时记录一次。监测血钾浓度，及时纠正高钾血症。若出现心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予相应的治疗（如抗心律失常药物、电复律等）。感染的预防与护理：严格执行无菌操作规程，加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和感染。协助患者定时翻身、叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。监测患者的体温变化，每4小时测量一次体温，若出现发热，及时查找原因，并遵医嘱使用抗生素治疗。透析相关并发症的预防与护理：出血：透析前检查患者的凝血功能，透析过程中密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，穿刺针固定是否牢固。透析结束后，按压穿刺部位15-20分钟，力度适中，观察无出血后用弹力绷带加压包扎，告知患者穿刺部位避免受压、用力，观察24小时内有无出血。血栓：观察透析管路有无堵塞，血液流动是否通畅，穿刺部位有无肿胀、疼痛。遵医嘱使用抗凝药物（如肝素），监测凝血功能，根据凝血功能调整抗凝药物的剂量。失衡综合征：多发生在透析过程中或透析结束后不久，表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁、抽搐等。透析过程中密切观察患者的反应，若出现失衡综合征的症状，立即报告医生，遵医嘱减慢透析速度或停止透析，给予对症处理（如静脉注射高渗葡萄糖或生理盐水）。（六）健康指导疾病知识指导：向患者及家属讲解急性肾功能衰竭的病因、诱因、预防措施等，告知患者避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等），用药前咨询医生。指导患者注意保暖，预防感冒，避免劳累。饮食指导：出院后继续遵循低盐、优质低蛋白饮食原则，根据肾功能恢复情况逐渐调整蛋白质的摄入量。指导患者及家属正确记录出入量，监测体重变化，保持水、电解质平衡。用药指导：告知患者出院后需服用的药物名称、剂量、用法、注意事项及不良反应，指导患者按时、按量服药，不可自行增减药量或停药。透析相关指导：对于需要长期透析的患者，指导其定期进行透析治疗，遵守透析中心的规章制度。告知患者透析间期的自我护理要点，如保护动静脉内瘘（若有），观察有无震颤、杂音，保持局部清洁干燥，避免受压、碰撞等。复查指导：告知患者出院后定期复查肾功能、电解质、血常规等指标的重要性，指导其按时到医院复查，若出现尿量减少、水肿加重、恶心、呕吐、乏力等不适症状，及时就医。六、总结与医嘱（