疟疾护理查房记录

一、疾病介绍（一）基本概述疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。疟原虫种类主要有间日疟原虫、恶性疟原虫、卵形疟原虫和三日疟原虫，在我国主要以间日疟和恶性疟为主。疟疾的典型表现为周期性的寒战、高热、出汗退热，多次发作后可出现贫血和脾大等症状。若不及时治疗，恶性疟可引起严重并发症，甚至导致死亡。（二）病理生理疟原虫进入人体后，先侵入肝细胞发育繁殖，然后侵入红细胞内繁殖，导致红细胞成批破裂而发病。红细胞破裂时释放出大量裂殖子、疟色素和代谢产物，引起机体出现寒战、高热等症状。多次发作后，由于红细胞大量破坏，可导致贫血。同时，疟原虫及其代谢产物可刺激脾脏，引起脾大。（三）流行病学疟疾在全球分布广泛，主要流行于热带和亚热带地区。我国云南、海南等地区为疟疾高发区。疟疾的传染源为疟疾患者和带疟原虫者，传播媒介主要是雌性按蚊，人群普遍易感，感染后可获得一定的免疫力，但持续时间不长，可再次感染。二、病史简介患者张某，男性，35岁，于2025年7月10日因“间断发热5天，加重伴寒战1天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.5℃，发热多在午后出现，可自行退热，伴有轻微头痛、乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。当时未予重视，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。1天前发热加重，体温持续在39℃以上，伴明显寒战，全身肌肉酸痛，恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，遂来我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。患者2个月前曾到非洲某疟疾流行区出差，停留1个月，期间有被蚊虫叮咬史，未采取有效的防蚊措施。入院时查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规检查：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数100×10⁹/L。血涂片检查发现恶性疟原虫。肝肾功能检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质检查：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。三、护理评估（一）生理评估体温：入院时体温39.2℃，目前体温波动在38.5-39.5℃之间，仍有寒战、高热症状。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无皮疹、出血点，口唇略干燥，口腔黏膜完整，无溃疡。呼吸系统：呼吸频率22次/分，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：脉搏110次/分，律齐，血压120/80mmHg，四肢末梢温暖，无发绀。消化系统：患者有恶心、呕吐症状，食欲差，进食量明显减少，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，2次/分。血液系统：红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，存在轻度贫血；血小板计数100×10⁹/L，在正常范围内。神经系统：神志清楚，对答切题，无头痛、头晕加重，无抽搐、意识障碍等症状。（二）心理评估患者因突发疾病且症状较重，对疟疾的预后不了解，担心治疗效果和工作受到影响，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪烦躁、睡眠质量差，多次向医护人员询问病情和治疗方案。（三）社会评估患者已婚，育有一子，妻子身体健康，能够给予患者一定的照顾和支持。患者在一家外贸公司工作，收入稳定，医疗费用有医疗保险承担，经济压力相对较小。患者对疟疾的防治知识了解较少，缺乏自我保护意识。四、护理问题（一）体温过高与疟原虫感染导致红细胞破裂，释放裂殖子、疟色素和代谢产物引起机体反应有关。患者体温持续在38.5℃以上，伴有寒战。（二）营养失调：低于机体需要量与发热导致机体代谢增加、恶心、呕吐、食欲差有关。患者进食量明显减少，体重较入院前下降1kg。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果和工作受影响有关。患者表现为情绪烦躁、睡眠质量差。（四）有感染加重的风险与机体抵抗力下降、贫血有关。患者白细胞计数在正常范围内，但存在轻度贫血，机体防御功能降低。（五）知识缺乏与对疟疾的病因、传播途径、防治知识了解不足有关。患者在疟疾流行区未采取有效的防蚊措施，对疾病的认识有限。五、护理措施（一）体温过高的护理密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，及时采取降温措施。物理降温：给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，促进散热。也可使用冰袋冷敷头部，但要注意避免冻伤。药物降温：遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液，用药后观察患者体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进代谢产物排出。若患者不能进食或饮水，遵医嘱给予静脉补液。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。（二）营养失调的护理评估患者的饮食喜好和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜果汁等。创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免不良刺激。鼓励患者少量多餐，减轻胃肠道负担。对于恶心、呕吐明显的患者，在进食前遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺。呕吐后及时清理口腔，保持口腔清洁，避免异味刺激再次呕吐。监测患者的体重变化、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。（三）焦虑的护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者解释疟疾的病因、治疗方法、预后情况，消除患者的疑虑和恐惧。向患者介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠。密切观察患者的情绪变化，及时发现并处理异常情况。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。（四）预防感染加重的护理严格执行无菌操作规程，进行各项护理操作时，如静脉穿刺、导尿等，严格消毒，避免交叉感染。保持患者皮肤清洁，定期协助患者翻身，预防压疮发生。加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，预防口腔感染。遵医嘱给予抗疟药物治疗，如青蒿素类药物，观察药物疗效和不良反应。同时，遵医嘱给予纠正贫血的药物，如铁剂，提高机体抵抗力。监测患者的生命体征、血常规等指标，密切观察病情变化，如出现体温持续升高、白细胞计数升高、呼吸困难等感染加重的迹象，及时报告医生并配合处理。（五）知识缺乏的护理向患者及家属讲解疟疾的病因、传播途径，告知患者疟疾主要通过蚊虫叮咬传播，在疟疾流行区要做好防蚊措施，如使用蚊帐、驱蚊剂、穿长袖衣裤等。介绍疟疾的临床表现和并发症，让患者了解疾病的发展过程，以便及时发现异常情况并就医。指导患者正确服用抗疟药物，告知药物的用法、剂量、疗程和注意事项，强调按时、按量服药的重要性，避免自行停药或减量。向患者及家属宣传疟疾的预防知识，如消灭蚊虫滋生地、定期对居住环境进行消毒等。告知患者治愈后仍有再次感染的可能，若再次出现发热等症状，应及时就医。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因在非洲疟疾流行区出差被蚊虫叮咬感染恶性疟原虫，出现间断发热、寒战、头痛、乏力、恶心、呕吐等症状入院。入院后通过血常规、血涂片等检查明确诊断，目前患者仍有发热症状，存在轻度贫血，伴有焦虑情绪，对疟疾相关知识缺乏了解。经过一系列的护理措施，患者体温较前有所下降，焦虑情绪得到一定缓解，饮食情况略有改善。但仍需继续密切观察病情变化，加强护理，促进患者康复。（二）医嘱用药：遵医嘱继续给予青蒿素类药物抗疟治疗，具体为青蒿琥酯片，每次50mg，每日2次，连续服用7天。同时，给予铁剂纠正贫血，如富马酸亚铁片，每次0.2g，每日3次，饭后服用。若体温超过38.5℃，可临时服用布洛芬混悬液退热。饮食：继续给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，少量多餐。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。活动与休息：患者应卧床休息，减少活动，避免劳累。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。待病情好转后，可逐渐增加活动量，但要