结肠癌诊疗规范

结肠癌

1.结肠癌的MDT诊疗模式

内容1级推荐___________II级推荐III级推荐

MDT学科外科：结立肠外科（胃肠外科、胸外科其他相关学科

构成普外科）、肝胆外科介入治疗科

肿瘤内科病理科

放射治疗科内镜科

影像科超声科

MDT成5高年资主治医师及以上副主任医师及以上

要求

MDT讨论仅有肝转移的患者需要特殊辅助治疗决主管医师认为需要MDT的患

内容转移痛潜在可切除的患者策的患者者（例如诊治有困难或争议）

中低位直肠癌患者直肠癌局部复发患者推荐进入临床研究的患者

少见病例

MDT日常固定学科/固定专家根据具体情况设置

活动固定时间（建议每1-2周1次）

固定场所

固定设备（投影仪、信息系统）

2.结肠癌的诊断

2.1结肠癌的诊断方法及辅助检查

目的11级推荐II级推荐IH级推荐

惨断全结肠镜检竹+活检&腹部/盆腔增做CTb

手术探查

分期诊断胸部平孔或增强CT及胸部平扫CT及腹部/胸部X线片

（肠镜■诊者）腹部/盆腔增强CT。盆腔增强MR〃・c腹部/盆腔邱声（US）C

血清癌胚抗KUCEA）

CAI99

分期诊断（CT不能肝脏平打及增强MRIf肝脏细胞特异性造影剂用肝脏超声造影g

确诊肝转移病者）强肝脏MRIf

【注释】

a患者存在临床M性肠梗阻.鉴于结肠镜检在附肠道准备会加刷梗阻或造成穿孔，原则上禁止行

结肠慢检杳。

b患者不具备条件.或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆

腔增强CT行结肠检查，

c建议增强胸部CT诊断和鉴别诊断转移性淋巴结；建议可能的前提下应用连续薄层横轴位，冠状

位和矢状位重建图像诊断和鉴别诊断结（自）肠癌肺转移痛L建议增强废部及盆腔CT诊断卵

巢转移和腹蟆腔种植转移

d患者存在静脉造影的禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT

eCT不能确定诊断卵巢转移时.建议盆腔MRI或妇科出声协助诊断，MRI建议包含T,加权（T：

weightedimaging,T;W1）、扩散加权（diftiision-ucightedimaging.DWI）以及多期T,加权增强

成像序列⑴.

fCT不能确诊肝转移赧时.或肝转移端存在手术切除机会时,建议行肝脏MRLfl包含T?W1,

DWI以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移揄数目、大小及分布；行条件者可行肝脏

细施特异性造影剂增强MRI.该方法布助于检出1cm以卜.病灶,特别是化疗后CT所不能出示

的转移痛“L

g有条件者可行肝脏超出造影或术中超海造影.进一步明确诊断肝转移楣，特别是化疗后CT所不

能显示的转移镭”.

h临床怀靛转移但jt他班像检查无法■母或西大治疗决策前（例如贷发转移性患署存在治愈性治疗.

机会时），PET/CT可用于发现可能存在的转移灶,从而避免过度治疗'；但不推荐PET/CT作为

结肠痛诊断的常规检件，

2.2结肠癌|病理学诊断原则—___

免疫组织化学/II级代苓

大体检查下检查11

分子鼐厚检测

活枪U组织大小和数目明确病变性质和类男错配修第(mismatch用于零别诊

（含内镜活肿端/非肿电repair.MMR)新的免疫组

检或肿物穿良性/恶性赤白表达m/MS【n化标记物检

刺活检）组织多类川测1

组纵学分级

腺值局部切肿痛大小腺病类型MMR3（白表达叫用上签别诊

b

除标本。，孙蒂/无希异暨增生/上皮内包变缓MSI0断的免痕组

（套圈切除/别（高级别/低级别）化标记检检

内铺下釉股伴有爱润性癌时C：测।

切除术，内组织学类整

蚊掘!膑下利组轨学分级

育术）浸漏深度

何切缘和基底切缘

脉管侵犯

肿播出芽q

病理学渗断原则（续）

i।■推荐|IItSMff|

免疫组织化学/,缴推方

大体校查镇下检查1

分子痛理检测

h

根治术标本类型组织学类型MMRlg白屉叫用于鉴别诊

标本d肿襦部位组织学分级'MSin断的免及组

肠段长度浸涧深度化标记物检

仲0大体类型脉管侵犯测1

肿帽大小神经侵犯R4s和BRAF

肿椅距离两侧切两例切绿德因突变检

绿距离环周切4f测。.P

有无穿孔淋巴结转移数和总数

TME标本系腆完癌结节敷目

整性c肿殖出芽q

淋巴结检出数n.TNM分期j

大小和分组«肿痛退期分级（TRG）k

同上MtMMR值白表达叫“ER.2状态

肠癌手术/MSI"和N7PK融

/MS和844户刘因合检测「

突变检测*P

3结肠癌的治疗

3」非转移性结肠癌的治疗

3.1.1可切除结肠癌的治疗

3.1.1.1内镜治疗

结肠腺瘤或部分T,期结肠腺癌可采用内镜下治疗

分期分层1级推荐II级推荐

腺痛及T,N0期直径为5〜20mm的带蒂息肉或无梗圈套切除术.EMR

结肠癌叫b,c.d息肉

1.5~20mm的平坦病变EMRESD

2.>10mm的广基病变怀疑为绒E状

腺痛或广基锯齿状腺痛/息肉

3.可疑高级别上皮内描变&20mm,

摘计可完整切除

内镜治疗策略（续）

分期分层1级推荐II级推荐

腺棉及TN。期>20mm黠膜或黏膜下腺痛2）PEMR。ESD

结肠癌a.b・c,d

①部分"期（SMUmm）结肠癌；ESD手术治疔,

②N20mm的侧向发育型肿痛；◎冷

肠息肉伴纤维化N25mm的绒

毛状腺据

注：内镜卜,黏膜切除术(endoscopicmucosalresection.EMR).内镜黏膜卜剥离术(endoscopicsubmucosal

dissection.ESD).分步内憧F1M旦切除术(piecemealendoscopicmucosalresection,PEMR)0

病理分期H分层1级推荐II级推荐III级推荐

高级别上皮内娜变无观察

pTNM预后良好卜观察

带蒂息肉伴癌浸润

pTNM观察d结肠切除术+区域淋

广基息肉伴癌浸润巴结清扫f

pTNM预后不良c结肠切除术+区域观察d

带蒂或广茶息肉伴瘙浸涧淋巴结清扫术’

【注释】

a详见”2.3病理学诊断原则工

b具备以下全部因素2标本完俄切除.切级阴性,且组织学特征良好（包括低级别.无血管.

淋巴管浸润%

C具备以下因索之一”：标本破碎,切绿未能泮估或阳性（距切缘1mm内存在肿痛或电刀切缘

可见肿病细胞）”）,具有预后不良的组织学特征（包括离级别、血管/淋巴管浸润）。此外有

文献报道,在p「结直肠癌中.高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关（参见“2.3病理

学诊断原则”部分文献19）。

d需告知患者：广基癌性息肉发生不良预后事件的比率会显著增加,包括疾病复发、病死率和血

源性播散.主要与内镜下切除后切缘阳性有较大关系a,

c预后不良者建议行结肠切除和区域淋巴结清打”"I

f所有的局部切除术或结肠切除术均可选抻传统开腹手术或腹腔镜,机器人手术.取决于心池的

技术和设备可获得性。

3.1.1.2结肠癌的手术治疗

临床分期分层।1级推荐II级推荐III级推荐

CT|-4.NO-’M。无结肠切除术+区如为cT*.dMMR/MSI・H患弄.先

1-III期.无须域淋巴结清扫术a行免疫检杳点抑制剂（PD-1单抗±

急诊处理的症状CTLA-4单抗）治疗”.然后根治

性手术，

肠梗阴手术比c支架植入.n期根治性手术d

CT|T・NOJMO

期,伴需

i~ni穿孔手术e

急诊处理的症状

出血结肠切除术±区内镜下或介入栓塞止血

域淋巴结清打术择期根治性手术

【注释】

a根治性r术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清打肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清打范

闱外的可疑转移淋巴结也应切除或活检只有完全切除的手术才能认为是根治性的M,.

b可选的手术方式：I期切除吻合,或I期切除吻合♦近端保护性造口,或I期肿痛切除近端造

11远端闭合.或造口术后【I期切除

C梗阻者不建议腹腔镜手术。

d肠道支架通常适用于远端结肠的病灶.并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除时能

一期吻合的病例14

c视腹腔污染程度选择,手术方式同b,充分冲洗引流，

3.1.1.3结肠癌术后辅助化疗

病理分期分层1级推荐II级推荐HI级推荐

I期观察（1A类）

n期即也c.f.g.h.i低危观察（1A突）

（T,NM.dMMR.无

论是否伴有•高危因素）

普危单药氟尿嗜唳化观察

（T）NM.pMMR且无疗c（lA类）

高危因素）

高危联合方案化疗d单药氟双喘院观察

（T,NM/pMMR伴高危（IA类）3（限pMMR（3类）

因素.或T,NM）患者）（IB类）

1口期以hT任何NM联合方案化疗d单药氟尿酸脏

（IA类）化疗J|B类）

【注释】

aII期患者：高危因素”包括T八组织学分化差（高级别,不包括MSI・H者）、脉管浸润、神经浸涧、

术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚；

低危指MSI-H（微U星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）；料危指既没有高危因索

也没有低危因索者，

b根据MOSAIC试脸及使用奥沙利柏后可能的远期后遗症,FOLFOX方案不适合用于无高危因素

的口期患者辅助治疗乜

c推荐的单药氟乐嚅嚏方案包括口服«培他滨（首选），5-FU/LV持续静脉输注双周方案

d推荐的联合化疗方案包括CAPEOX（乂称Xclox）和mFOLFOX。基于IDEA研究结果,优先

推荐CAPEOX

e所有口期患者均应进行错配修复蛋白（MMR）检测,详细信息参见“2.3病周学诊断政期”。

dMMR或MSI-H的n期患者可能摘后较好,且不会从m.药氟尿噫脏类药物的辅助化疔中

获益口

f辅助化疗的具体方案需要综合考虑年龄、身体状况、合并整础疾病等；尚无证据显示增加奥沙

利用至5-FU/LV可以使70岁或以上患者爻益2,

g术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗.一般在术后3周左右开蛤,不应迟于术后2个月。输助

化疗总疗程一共为6个月，基尸IDEA研究结果4"刃高危II期和III期的低危患者（T-NJ可

苓虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗

h除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下与物：伊、7.替米、替占奥、曲版以件皆匹嗑脏

（TAS-102）,所有的靶向药物（包括贝伐珠单.抗、西要件里抗.帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、

映唾替尼等）和所有的免疫检杳点抑制剂（帕博利珠旗抗和纳武利尤单抗等八

i近期公布的DYNAMIC研究表明.必于clDNA检测的微小残的病灶（MRD）状态可能会改变

部分II期结购癌的术后辅助化疗策略：仅干预MRD阳性者而阴性者单纯观察,并未带来明显的

生存差异.。

3.1.1.4常用结肠癌术后辅助化疗方案

最尿嚏咤为基础的单药方案

【卡培他演］

k培他流.每次l250m0m：,口服,每日2次,第174天；

每3周聿复.共8个冏明

［简化的双周5FU输注/LV方案（SLV5FU2）］

LV400mg/m：.好脉滴注2小时，第I大；

随秫5-FU400mg/mJ,静脉推注,第I大；然后I200mg/（m2•d）x2天.持续静脉输注（总H

2400mg/m）输注46y8小时）

每2周重复.共12次

联合化疗方案

［CAPEOX（又称Xelox）］

奥沙利铛130mgzmJ部际输注2小时.第I天;

k培他滨.每次lOOOmg/m'.口服,每日2次,第174天;

每3周重复,共8个周期

[mFOLFOX6]

奥沙利柏85mg/m：.静脉输注2小时.第1天；

LV400mgzm:静脉输注2小时.第1天；

5-FU400mg/mJ.静脉推注,第1天；然后I200mg/(d)x2天,持续静脉输注(总M

2400mg/n?.输注46y8，®

年2周重复.共12次

3.1.2不可手术切除结肠癌的治疗

部分T,b・M。的患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的,建议参与下表进行治疗。

分期1分层1级推荐II级推荐III级推荐

心，M。无症状原发灶转化性药物治疗明^C.f同步放化疗d姑息治疗a，.f

潜在可切除内镜下支架植入0

或姑息性手术治疔

b{

r4MM.无症状原发灶姑感性药物治疗,*-同步放化疗d内镜下支架植入。

不可切除♦/-肠造口术最佳支持治疗肠吻合短路手术

%M.有症状原发灶缓疝手术+转化性药物治介入栓塞止血/内最佳支持治疗

潜在可切除疗a,b,c,f镜F治疗+转化性

药物治疗a，艮c,f

-RL有症状原发灶缓症手术+姑息性药物治介入栓塞止血/内最佳支持治疗

不可切除疗0・b.f镜下治疗+姑息性

药物治疗ab.f

【注释】

•对于初始不可切除的结肠癌,依据患者具体情况使用氟尿嗡混类药物单药化疗或者联合奥沙利

伯或齐伊立普米化疗.甚或三药联合化疗匕

b多项晚期结宜肠癌临床研究显示，化疗联合贝伐珠单抗或者西妥首单抗可以改善患界的顶后

但不推荐两种犯向药物联合使用a,

c对可能转化的患者要选择高反应率的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案.患者应每2个月评估

一次，如果联合贝伐珠单抗治疗.则最后一次治疗与手术间隔至少6周,术后如需继续使用贝

伐珠单抗应在术后6T周冉就新开始，

d局部放疗对部分T.患者.如伴有附部侵犯的乙状结肠癌.可提高治疗的缓解率.增加转化性切

除的微率：”・

c对于有梗网的T.结肠癌患者•可通过内镜下支架植入储。或旁路手术解除梗阻，

f格于KEYNOTE-177研究结果,MSI・H/dMMR的患并,4转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用

PD-1抑制剂免疫治疗”4

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3.2转移性结肠癌的治疗

3.2.1同时性转移性结肠癌

3.2.1.1初始可切除转移性结肠癌的治疗

分期风险分层1级推荐II级推荐■级推荐

无症状可低（CRS同期或分期C行结肠新捕助化疗心结肠切除术十同期或分期c

切除的同g分）c切除术及转移灶切除土同期或分期e切除/射频等局部行结肠切除术

时性仅有术后辅助化疗治疗手段f治疗转移灶+术后辅及转移灶切除+

肝转移助化疗术后观察

结肠切除术+新辅助化疗d+

转移灶切除/射频等局部治疗f+

术后辅助化疗

分期风险分层1级推荐II级推荐IH级推荐

无症状可海（CRS新辅助化疗心结肠切结肠切除术+新辅助化疗心■转

切除的同3〜5分）°除术+同期或分期e移灶切除/射频等局部治疗,+术

时性仅有切除/射频等局部治疗后辅助化疗

肝转移手段f治疗转移灶+术同期或分期e行结肠切除术及转

后辅助化疗移灶切除力射频等局部治疗f+

术后辅助化疗

原发灶有低（CRS结肠切除术+同期或结肠切除术+新辅助化疗上转同期或分期c行

症状（梗0-2分）。分期:行转移灶切除―移灶切除/射频等局部治疗f+术结肠切除术及转

隗出皿术后辅助化疗后辅助化疗移灶切除/射频

弱弼的原发灶症状解除后新辅助化疗d+等局部治疗Q

同时性仅结肠切除术+同期或分期c切除/术后观察

有肝转移射频等局部治疗手段,治疗转移

灶+术后辅助化疗

分期风睑分层1级推荐II级推荐III级推荐

原发灶有症高（CRS结肠切除术+新辅助同期或分期c行结肠切除术及

状（梗阻、3y分）c化疔d.林移灶叨除/找移灶切除/射孩等局部治疗口

出血、穿孔射频等局部治疗4术术后辅助化疗

等）的同时后辅助化疗原发灶症状解除后新辅助化疗心

仅有肝转移结肠切除术+同期或分期。切除/

射频等局部治疗手段f治疗转移

灶+术后制助化疗

【注释】

a可切除的转移性结肠Iff,外科手术切除是潜在根治的治疗方法。技术要求：足够的残留肝脏体枳.

切缘达到凡切除"o局限性肺转移使后相对较好,但嫁合治疗的研究数据相对有限,建议在多

学科讨论下参照肝转移患用的治疗原则

b如肝转移灶数目大f5个请参见初始不可切除结陋痛部分

c亚发风险评分（CRS）的5个叁数：原发肿腐淋巴结阳性.同时性转移或计时性转移距离原发

灶手术时间＜12个月.肝转移肿痛数目＞1个.术前CEA水平＞200ng/ml和转移肿端最大宜

落＞5cm,每个项目为I分0-2分为CRS评分低.3~5分为CRS评分高，CRS评分越高.术

后复发风险越大,用手术期化疗越方获益"近年来才j研究M示在CRSi平分基础匕加入相关

分子标志物检测可进一步预测风发风险

d新辅助化疗可减小术前肿墙的体积及降低体内微小转移的发生,可提高手术&切除率㈠为了限

制药物性肝损害发生,新辅助化^的疗程一般限于27个月。新辅助化疗方案首选推荐奥沙利钠为

基础的方案（FOLFOXTAPEOX）,但根据个体情况也可选择伊立杵康为必础的方案（FOLFIR11

e对于同时性转移性结肠癌的原发灶和转移灶手术切除顺序，包括同期或分期手术，主要取决于

患界身体状况和财手术耐受性和安全性的综合评估，而分期手术又分原发灶优先还是转移让优

先.取决于膨响患者生存和生活质址的主要因素.如转移灶是主要影响因素可先行转移灶切除

术.阴亍原发灶切除术'

f局部治疗手段包括射频消融（RFA）、微波消融、立体定向放疗（SBRT）等、

3.1.1.2初始不可切除转移性结肠癌的治疗

分层1级推荐II级推荐III级推荐

原发灶存在切除原发病灶,继而全身切除原发灶，针对转移

出血、穿孔症状系统治疗灶以减症为目的的局部

治疗

原发灶存在梗阻局部解除梗阻（结肠支架局部斛除梗阻后,全身局部解除梗阻后,维而

置入/结肠造口/原发灶系统治疗后适当时机切转移灶以减症为目的的

切除），堆而全身系统治疗除原发灶局部治疗

原发灶无症状全身系统治疗,治疗后评切除原发病灶,继而全切除原发灶,继而转移

估可否进行局部治疗（原身系统治疔灶以碱症为目的的局部

发灶及转移灶）治疗

对于所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌的

患者可根据转移灶是否有潜在切除可分为：潜在可切除组和姑息

治疗组。需在MDT团队的指导下进行全程管理和治疗。

3.2.2术后复发转移性结肠癌的治疗

3.2.2.1转移灶可切除结肠癌的治疗

同3.221“原发灶无症状”部分。

3.2.2.2转移灶不可切除结肠癌的治疗

同“321.2初始不可切除转移性结肠癌的治疗”中