2025年护理文书书写规范试题(含答案)

2025年护理文书书写规范试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于护理文书的法律属性，下列描述正确的是（）A.仅作为医疗质量评价依据，无法律效力B.是医疗纠纷中护士履行职责的重要证据C.仅用于科室内部质量检查D.电子护理文书无需保存纸质版答案：B2.体温单中“大便次数”栏内，“”符号代表（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻（>3次/日）D.灌肠后排便答案：D（注：灌肠后排便1次记为1/E，2次记为2/E；“”代表自行排便未解）3.住院患者首次护理记录应在入院后（）内完成A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：C（依据《护理文书书写规范》要求，首次护理记录需在患者入院4小时内完成）4.护理记录中，“患者主诉夜间睡眠差，仅入睡2小时”的书写不符合规范的原因是（）A.未使用医学术语B.未记录具体时间范围（如22:00-6:00）C.未体现护理措施D.未评估睡眠差的原因答案：B（护理记录需客观、具体，“夜间”表述模糊，应明确时间范围）5.电子护理文书的修改规则是（）A.直接删除错误内容，重新输入B.保留原记录内容，标注修改时间、修改人并签名C.由护士长统一修改D.无需标注修改痕迹答案：B（电子文书需保留原记录，修改时需显示修改时间、修改人及修改理由）6.手术护理记录中，“术中出血量”的记录应精确到（）A.10mlB.5mlC.1mlD.无需精确，记录“约”即可答案：A（规范要求出血量记录精确至10ml，特殊情况可精确至5ml）7.危重症患者护理记录的时间间隔应为（）A.每1小时记录1次B.病情变化时随时记录，稳定后每2-4小时记录1次C.每8小时记录1次D.仅记录交班内容答案：B（危重症患者需根据病情动态记录，病情变化时立即记录，稳定后2-4小时记录1次）8.体温单中“血压”栏的填写要求是（）A.仅记录入院时血压B.每日测量1次，记录于相应时间格内C.住院期间每日至少测量并记录1次，手术患者术前、术后需记录D.仅记录异常血压值答案：C（体温单中血压需每日至少记录1次，手术患者术前30分钟、术后返回病房30分钟内需记录）9.护理记录中“患者诉腹痛，评估为脐周阵发性绞痛，无放射”的描述符合（）原则A.客观B.主观C.模糊D.推断答案：A（记录患者主诉及护士客观评估结果，未加入主观判断）10.出入量记录单中，“尿量”的记录频次应为（）A.每小时记录1次B.每4小时小结，24小时总结C.每日晨8点总结D.仅记录异常尿量答案：B（出入量需每4小时小结，24小时总出入量于次晨8点总结并记录）11.护理文书中，“遵医嘱予头孢曲松钠2g静脉滴注”的记录缺少（）A.药物剂量B.给药时间C.药物名称D.护理评价答案：B（需记录具体给药时间，如“10:30遵医嘱予头孢曲松钠2g静脉滴注”）12.体温单中“呼吸”的绘制符号为（）A.蓝“●”B.红“○”C.蓝“○”D.红“●”答案：C（呼吸用蓝笔以“○”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连）13.护理记录中“患者情绪稳定”的描述不规范，应改为（）A.患者未表现出焦虑、哭泣等行为B.患者自述“心情好”C.患者情绪评分（SAS）25分（正常范围）D.患者家属称其“情绪正常”答案：C（需结合客观评估工具或具体行为描述，避免主观定性）14.手术护理记录中，“器械清点无误”的规范记录应为（）A.术前、术后器械清点数量一致B.器械数目与手术物品清单相符C.术前器械20件，术后清点20件，无误D.器械无缺失答案：C（需记录具体数目，如“术前器械20件，术中使用20件，术后清点20件，无误”）15.电子护理文书的签名要求是（）A.系统自动生成电子签名即可B.需手写签名确认C.电子签名需符合《电子签名法》要求，具备唯一性、不可抵赖性D.无需签名答案：C（电子签名需符合法律规定，确保身份可识别、记录不可篡改）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整C.规范使用医学术语D.可随意修改答案：ABC2.体温单眉栏需填写的内容包括（）A.姓名、住院号B.科别、床号C.诊断D.入院日期答案：ABCD（眉栏需填写患者基本信息：姓名、住院号、科别、床号、诊断、入院日期、年龄等）3.护理记录的“六要素”包括（）A.时间、地点B.患者主诉C.护理评估D.护理措施、效果评价答案：BCD（六要素：时间、患者主诉/病情变化、护理评估、护理措施、效果评价、签名）4.危重症患者护理记录需重点记录的内容有（）A.生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）B.意识状态、瞳孔变化C.出入量（包括引流液、呕吐物等）D.特殊治疗（如机械通气、血液净化）及反应答案：ABCD5.护理文书中禁止使用的表述包括（）A.“患者情况稳定”（未具体描述）B.“遵医嘱处理”（未记录具体措施）C.“家属拒绝签字”（未记录沟通内容）D.“血压偏高”（未记录具体数值）答案：ABCD6.手术护理记录需填写的内容包括（）A.患者姓名、手术名称、手术时间B.术中用药、输血情况C.器械、敷料清点结果D.患者返回病房时的生命体征答案：ABCD7.体温单中“大便次数”的记录规则正确的是（）A.未解大便记“0”B.灌肠后排便1次记“1/E”C.自行排便1次+灌肠后排便2次记“1/2E”D.人工肛门排便记“”答案：BC（A错误，未解大便记“”；D错误，人工肛门排便记“☆”）8.护理记录中“效果评价”的内容应包括（）A.患者主观感受（如“疼痛缓解”）B.客观指标（如“血压120/80mmHg”）C.护理措施的有效性（如“冷敷后局部肿胀减轻”）D.下一步护理计划答案：ABC（效果评价需反映措施实施后的结果，下一步计划属于后续记录内容）9.电子护理文书的管理要求包括（）A.建立安全保密制度，防止篡改、丢失B.备份数据保存时间不少于30年C.操作人员需实名认证D.打印的电子文书需手写签名答案：ACD（B错误，电子病历保存时间自患者最后一次就诊起不少于30年）10.出入量记录的内容包括（）A.饮水量、食物含水量B.静脉输液量、输血及血制品量C.尿量、粪便量D.呕吐物、引流液、渗液量答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书可以使用铅笔书写，便于修改。（）答案：×（需使用蓝黑或碳素墨水笔，电子文书需符合规范）2.患者拒绝护理操作时，只需记录“患者拒绝”即可。（）答案：×（需记录拒绝原因、护士告知的风险及患者或家属签名）3.体温单中“体重”栏入院时未测量，可记“未测”，无需补记。（）答案：×（需及时补测并记录，不能空缺）4.护理记录中“患者今日精神好”属于主观描述，不符合规范。（）答案：√（需具体描述，如“患者自主交谈，语速正常，未诉乏力”）5.手术护理记录中，器械清点由巡回护士单独完成即可。（）答案：×（需巡回护士与器械护士双人核对并签名）6.危重症患者护理记录可由实习护士单独书写，无需带教老师审核。（）答案：×（实习护士书写的记录需带教老师审核并签名）7.出入量记录中，“粥1碗”应换算为具体毫升数（约200ml）。（）答案：√（需量化记录，固体食物按含水量换算）8.体温单中“脉搏”用红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。（）答案：√（脉搏符号为红“●”，连线为红线；心率为红“○”，连线为红线）9.护理记录中“患者诉头痛，给予布洛芬0.2g口服”缺少效果评价。（）答案：√（需记录用药后30分钟评估结果，如“30分钟后患者自述头痛缓解”）10.电子护理文书的修改痕迹需保留，包括修改前内容、修改时间、修改人。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的“五及时”原则。答案：及时采集（患者入院/病情变化时立即收集信息）、及时记录（避免回忆性记录）、及时签名（操作后立即签名）、及时归档（出院后24小时内归档）、及时质控（科室每日检查，护理部定期抽查）。2.护理记录中“病情变化”的记录应包含哪些内容？答案：①患者主诉（如“胸痛30分钟”）；②生命体征变化（如“血压80/50mmHg”）；③症状/体征变化（如“意识由清醒转为嗜睡”）；④辅助检查结果（如“心电图示ST段抬高”）；⑤患者心理/行为变化（如“情绪焦虑，反复询问病情”）。3.体温单绘制时，“物理降温后复测体温”的规范要求是什么？答案：①物理降温30分钟后复测体温；②用红“○”表示，标记在降温前体温符号的同一纵格内；③与降温前体温用红虚线相连；④下一次体温按常规绘制，与降温后体温用蓝线相连。4.手术护理记录中“术中用药”的记录要求是什么？答案：①记录药物名称、剂量、给药时间、给药途径；②特殊药物（如抗生素、血制品）需记录批号、有效期；③过敏药物需标注“过敏”；④用药后观察结果（如“患者无皮疹、呼吸困难”）。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30返回病房。责任护士于17:00书写术后护理记录如下：“患者术后返回病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，未诉不适。”问题：该护理记录存在哪些不规范之处？应如何修改？答案：不规范之处及修改：①未记录具体生命体征数值（如“T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg”）；②未描述意识状态（如“意识清醒，对答切题”）；③未记录麻醉恢复情况（如“硬膜外麻醉已清醒，双下肢活动正常”）；④未记录引流情况（如“未放置引流管”或“腹腔引流管通畅，引出血性液体约20ml”）；⑤未记录护理措施（如“去枕平卧6小时，持续低流量吸氧2L/min”）；⑥未记录签名及时间（应注明“记录时间：2023年10月8日17:00，记录者：李芳”）。修改后记录：“2023年10月8日16:30患者术后返回病房，意识清醒，对答切题；T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；硬膜外麻醉已清醒，双下肢活动可；切口敷料干燥，无渗血渗液；未放置腹腔引流管；已予去枕平卧6小时，持续低流量吸氧2L/min。患者自述切口无明显疼痛，未诉其他不适。17:00李芳”。案例2（10分）：某护士绘制体温单时，将患者10月9日8:00的体温38.5℃标记为蓝“●”，10月9日14:00物理降温后复测体温37.2℃标记为红“●”，并与降温前体温用蓝线相连。问题：该体温单绘制存在哪些错误？正确绘制方法是什么？答案：错误及纠正：①8:00体温38.5℃为口温（或腋温/肛温），应使用蓝“●”（正确），但需标注测量方式（如“口温”）；②物理降温后复测体温应用红“○”表示（错误，原记录为