2025年病历书写规范考试试题（含答案）

2025年病历书写规范考试试题（含答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.门（急）诊病历记录中，对非初诊患者的记录应重点描述（）。A.主诉与现病史B.本次就诊的主要症状、体征及辅助检查变化C.既往史与个人史D.诊断与治疗方案4.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时5.电子病历系统应当为操作人员提供（），以确保各环节的责任可追溯。A.统一登录账号B.专属身份标识和识别手段C.自动保存功能D.模板化书写工具6.主诉的书写要求是（）。A.简明扼要，一般不超过20字，体现症状（或体征）+时间B.直接写疾病诊断+时间C.详细描述症状的特点及伴随表现D.包含既往史与治疗经过7.手术记录应在术后（）内完成。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时8.病历中需由患者或其法定代理人签署的知情同意书不包括（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.入院须知9.体温单中“手术（操作）后天数”应自（）开始计数。A.手术当日B.手术次日C.术后第1天D.麻醉清醒后10.病历书写中，若需修改已完成的病历，应当（）。A.直接涂抹修改B.用刮擦工具清除原内容后重写C.在错字上划双横线，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名D.重新抄写整页病历二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、__________。2.入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、__________、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、__________等。3.现病史的内容应包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、__________、伴随症状、__________、一般情况、与鉴别诊断有关的阴性资料。4.首次病程记录的内容包括__________、__________、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。5.死亡记录应在患者死亡后__________内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、__________、死亡诊断等。6.电子病历系统应当具备患者__________功能，避免医患身份混淆。7.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化、__________、__________及转归情况。8.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊结束后__________内完成；急诊会诊应在会诊结束后__________内完成。9.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱的有效时间__________24小时，临时医嘱的有效时间__________24小时。10.病历中各项记录的签名应当清晰可辨，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构__________的医务人员审阅、修改并签名。三、判断题（每题1分，共10分）1.主诉可以写为“发现血糖升高3年，咳嗽、咳痰2天”。（）2.现病史中需记录患者本次发病后在外院接受的所有检查、治疗及效果，包括具体药物名称、剂量及手术方式。（）3.体格检查中，“生命体征”仅需记录体温、脉搏、呼吸，血压可在一般情况中描述。（）4.电子病历可以采用“复制粘贴”功能，但需确保复制内容与患者当前病情一致，避免错误。（）5.抢救记录中需详细记录抢救时间（具体到分钟）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救措施（包括用药名称、剂量、途径，仪器使用等）。（）6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例（如尸检病例）可在尸检报告出具后1周内完成。（）7.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签名。（）8.病程记录中，上级医师查房记录只需记录上级医师的诊断意见，无需记录实习医师的汇报内容。（）9.新生儿病历应记录新生儿出生时的哭声、皮肤颜色、Apgar评分、出生体重等情况。（）10.门诊病历中，对法定传染病患者，需注明疫情报告情况。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述主诉的书写要求及常见错误。2.现病史与既往史的主要区别是什么？请举例说明。3.首次病程记录的“诊断依据”应包含哪些内容？4.简述电子病历与纸质病历在修改规范上的异同点。5.手术记录的核心内容包括哪些？五、案例分析题（共20分）案例：患者张××，男，56岁，因“反复上腹痛3天”于2023年10月8日10:00入院。既往有“高血压病”史5年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。入院时查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP150/95mmHg；神志清，痛苦貌，心肺听诊无异常；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅助检查：血常规示WBC12.0×10⁹/L，N85%；腹部B超提示“胆囊壁毛糙”。初步诊断：①急性胆囊炎；②高血压病2级（高危）。实习医师李×于10月8日14:00完成入院记录，未请带教老师审核签名；首次病程记录由李×于10月8日15:00完成，内容仅包括“患者因腹痛入院，查体上腹压痛，B超提示胆囊壁毛糙，诊断为急性胆囊炎，予抗感染治疗”；10月9日9:00上级医师王×查房记录为“继续当前治疗”，未记录具体查体及分析意见。问题：1.请指出该病历书写中存在的至少5处不规范之处。（10分）2.针对每处不规范，说明正确的书写要求。（10分）参考答案一、单项选择题1.C2.D3.B4.D5.B6.A7.D8.D9.A10.C二、填空题1.规范2.个人史、医师签名3.病情发展与演变、诊治经过4.病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）5.24小时、死亡原因6.身份标识唯一7.诊疗措施、疗效评估8.24小时、即时（或当场）9.超过、不超过10.合法执业三、判断题1.√（主诉可包含两个以上相关症状/体征+时间）2.√（需记录外院诊疗细节）3.×（生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压）4.√（需确保复制内容真实）5.√（需详细记录时间、人员及措施）6.√（符合《病历书写基本规范》要求）7.√（手术安全核查的三阶段）8.×（需记录下级医师汇报内容及上级医师分析）9.√（新生儿特殊记录要求）10.√（传染病需注明报告情况）四、简答题1.主诉书写要求：①简明扼要，一般不超过20字；②核心为“症状（或体征）+持续时间”，可附加部位（如“右上腹疼痛1天”）；③避免直接写诊断（如“急性胆囊炎3天”）；④若为无症状的辅助检查异常，需描述异常结果+时间（如“发现血糖升高3月”）。常见错误：①遗漏时间（如“反复上腹痛”）；②直接写诊断（如“高血压病5年”）；③症状描述模糊（如“不适3天”）；④超过20字（如“间断咳嗽、咳痰伴发热，夜间加重，影响睡眠1周”）。2.主要区别：现病史是记录患者本次疾病从起病到入院前的发生、发展、演变和诊治情况（针对“本次发病”）；既往史是记录患者过去的健康状况和疾病情况（针对“非本次发病的其他疾病”）。举例：患者因“发热、咳嗽3天”入院，现病史需描述3天前受凉后出现发热（体温峰值）、咳嗽（性质、频率）、是否伴咳痰（颜色、量）及在外院的治疗（如“口服阿莫西林无效”）；既往史需记录“10年前患肺结核，已治愈”或“无肝炎、结核等传染病史”。3.诊断依据内容：①病史依据：主诉、现病史中的关键症状（如“反复右上腹疼痛1天，伴恶心”）；②体征依据：体格检查的阳性发现（如“右上腹压痛，Murphy征阳性”）；③辅助检查依据：实验室或影像学结果（如“血常规WBC15×10⁹/L，腹部B超提示胆囊增大、壁增厚”）；④既往史相关依据（如“既往有胆囊结石病史”）。4.异同点：相同点：①修改需保留原记录清晰可辨；②修改后需注明修改时间、修改人签名；③禁止篡改、伪造病历。不同点：①电子病历修改需通过系统留痕（如显示修改时间、修改人、修改内容），纸质病历通过划双横线修改；②电子病历需使用电子签名（符合《电子签名法》），纸质病历为手写签名；③电子病历可通过权限控制限制修改范围（如仅允许上级医师修改下级医师记录），纸质病历无系统权限限制。5.手术记录核心内容：①一般信息：手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名；②麻醉方式及效果；③手术步骤：皮肤切口、显露过程、病变部位的探查（如“胆囊大小约8×5cm，壁增厚，与周围组织粘连”）、关键操作（如“分离胆囊三角，结扎胆囊动脉及胆管”）、切除标本的描述（如“胆囊标本送病理”）；④术中特殊情况（如“出血约200ml，予止血钳止血”）、所用器械及植入物（如“置入可吸收缝合线”）；⑤术后患者情况（如“安返病房”）；⑥参加手术的医务人员签名。五、案例分析题1.不规范之处（至少5处）：①入院记录未由带教老师审阅签名（实习医师书写需上级医师审核）；②首次病程记录完成时间超过8小时（患者10:00入院，首次病程应在18:00前完成，但记录时间为15:00，此处可能时间描述矛盾，若实际为延迟完成则属不规范；若案例中“15:00完成”是在8小时内，但内容不完整）；③首次病程记录内容不完整（缺少病例特点、鉴别诊断、详细诊疗计划）；④上级医师查房记录过于简略（未记录查体细节、病情分析及具体指导意见）；⑤现病史未详细描述腹痛特点（如性质、诱因、缓解因素、放射部位等）；⑥辅助检查未记录具体数值（如血常规WBC12.0×10⁹/L应在现病史或辅助检查中明确）；⑦初步诊断未标注“高血压病”的危险分层依据（仅写“高危”但未说明）。2.正确要求：①实习医师书写的入院记录需经本医疗机构合法执业的带教医师审阅、修改并签名；②首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容需包括病例特点（如“老年男性，急性起病，反复上腹痛3天；既往高血压病史；查体上腹压痛；WBC及中性粒细胞升高，B超胆囊壁毛糙”）、拟诊讨论（需与消化性溃疡、急性胰腺炎等鉴别）、诊疗计划（如“完善肝肾功能、淀粉酶；禁食；予头孢类抗生素抗感染；监测血压”）；③上级医师查房记录应详细记录查房医师的姓名、专业技术职称，下级医师汇报内容，上级医师对病情的分析（如“患者腹痛与饮食是否相关？压痛是否局限于胆囊区？需排除胰腺炎”）、查体补充（如“补充Murphy征检查”）及具体指导（如“加用奥美拉唑抑酸，复查淀粉酶”）；④现病史需补充腹痛的具体特点：“3天前无明